Moderne Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Endoskopie.

Die interventionelle Endoskopie hat im hepato-pankreatiko-biliären Bereich in den letzten Jahren eine aufregende Entwicklung durchlaufen und eine Vielzahl therapeutischer Fähigkeiten dazu gewonnen. Durch neuartige Endoskope konnte aber auch die Diagnostik verbessert werden, durch direkte Visualisierung des Gallen- und Pankreasgangsystems inklusive visuell geführter Biopsien von luminalen Läsionen. Die Therapie komplexer Gallensteine mit einer cholangioskopisch- geführten Lithotripsie ist so ebenfalls möglich. Die biliäre Dekompression bei maligner Obstruktion kann heute endosonographisch gesteuert mit sogenannten «Lumen-apposing metall stents» (LAMS) erfolgen, welche extraanatomische Verbindungen zu den Gallenwegen erlauben, ausserhalb den traditionellen, transpapillären oder perkutanen Zugängen. Mit einer endosonographisch-gesteuerten, transgastrischen Drainage kann auch bei veränderter Anatomie nach Operation ein biliärer Zugang erreicht werden. In gleicher Weise ist auch die Drainage des Pankresganges möglich. Die ERCP-basierte Radiofrequenzablation und Photodynamische Therapie ermöglicht zudem eine gezielte Lokaltherapie von Gallengangsneoplasien. Auch in der Endotherapie der chronischen Pankreatitis werden die neuen Methoden zur endoluminalen Diagnostik, Lithotripsie und transgastrischer Drainage eingesetzt. Der vorliegende Artikel gibt einen detaillierten Überblick über die modernen Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Gastroenterologie.

Interventional endoscopy has undergone an exciting evolution in recent years, especially in the treatment of hepatico-pancreatico-biliary disease. However, novel endoscopes have also improved diagnostics through direct visualization of the biliary tract and the pancreatic duct, including targeted biopsy-sampling of suspicious endoluminal lesions. The use of cholangioscopy also allows for lithotripsy of complex gallstones under direct visualization. In patients with malignant biliary obstruction, endosonography(EUS)-guided insertion of novel lumen-apposing metal stents allow for extraanatomical access to intraor extrahepatic bile ducts, if traditional transpapillary stent insertion fails. Especially in patients with altered anatomy e. g., after surgery, EUS-guided transgastric drainage may be the most sensible approach. Using similar techniques, EUS-guided drainage of the pancreatic duct is also possible. Local tumor therapy may be achieved with novel endoscopic retrograde cholangiography-guided catheter-based radiofrequency ablation and photodynamic therapy. In chronic pancreatitis, similar to biliary disease, methods of endoluminal diagnosis, lithotripsy, and transgastric drainage may also be applied. This article provides an overview of novel endoscopic techniques and methods that are available in hepatico-pancreatico-biliary disease.

Übersichtsarbeit

Interventional endoscopy in hepatico-pancreatico-biliary disease Einleitung

Die endoskopischen Möglichkeiten zur Abklärung und Therapie von Erkrankungen des Pankreas und der Gallenwege haben sich seit der Entwicklung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) und der Endosonographie (EUS) in den letzten Jahren weiter stark entwickelt. Wurden die ERCP und die EUS zunächst als diagnostisches Mittel eingesetzt, sind heute auch zahlreiche therapeutische Verfahren möglich. Speziell die ERCP sollte heute nur noch in Ausnahmefällen zur Diagnosestellung eingesetzt werden, was neben der Verfügbarkeit weniger invasiver Methoden wie dem EUS der Magnetresonanztomographie (MRT) auch durch das Untersuchungsrisiko bedingt ist. Nach einer ERCP treten in bis zu 10 % Komplikationen auf, wobei die Post-ERCP-Pankreatitis am häufigsten ist [1]. Die diagnostische EUS ist demgegenüber eine sehr sichere Untersuchung mit einer minimalen Komplikationsrate (0,03 - 0,15 %) [2]. Die kontinuierliche Entwicklung weniger invasiven Alternativen, auch zu chirurgischen und radiologischen Eingriffen, hat die Entwicklung von endoskopischer und vor allem EUS-gesteuerter Methoden vorangetrieben. Allerdings sind endosonographische Interventionen technisch meist an spruchsvoll und erfordern eine breite endoskopische Erfahrung, unter anderem in der ERCP. Verschiedene Aspekte der interventionellen EUS sind wissenschaftlich untersucht worden, aber nicht für alle Verfahren ist die Evidenzlage gleich gut [3].

Endoluminale Diagnostik

In der Abklärung von Gallengangsstenosen werden neben nichtinvasiven bildgebenden Verfahren (Computertomographie (CT), MRI) auch die EUS und die ERCP eingesetzt, um Gewebe zur mikroskopischen Untersuchung entnehmen zu können. Die diagnostische Genauigkeit der Bürstenzytologie während der ERCP zur Detektion maligner Läsionen ist mit 45 % in einer Meta-Analyse nicht optimal [4] und auch für die EUS-gesteuerte Feinnadelpunktion haben verschiedene Studien nur eine Sensitivität von rund 70 % gezeigt [5].

Die direkte Visualisierung der Gallengänge mittels Cholangioskopie hat in den letzten Jahren die diagnostischen Möglichkeiten erweitert. Das Ein-Operator-Cholangioskop SpyGlass DS II™ (Boston Scientific Corp., MA, USA) wird über den Arbeitskanal des Duodenoskops eingeführt («Mother-Baby-Prinzip») und ermöglicht durch Vierfachumlenkung innerhalb des Gallenganges eine optimale Übersicht. Über einen Arbeitskanal können zudem Biopsien unter Sicht entnommen werden. Neoplastische Läsionen des Gallenganges zeigen typischerweise eine papilläre Morphologie und ein unregelmässiges Gefässmuster (Abbildung 1) [6]. Die visuelle Inspektion allein hat bei malignen Läsionen im Gallengang eine diagnostische Genauigkeit von 80 - 90 % während unter Sicht entnommene Biopsien eine etwas geringere Sensitivität von 60 - 85 % aufweisen [7 - 10]. Die Ein-Operator-Cholangioskopie (3,7 % - 14 %) ist ein sicheres Verfahren, geringfügige unerwünschte Ereignisse traten in 3,7 - 14 % der Fälle auf. Die häufigste Komplikation ist die Cholangitis und seltener die Pankreatitis, im Zusammenhang mit endoluminalen Interventionen kann auch eine Hämobilie beziehungsweise ein Galleleck auftreten [11, 12]. Das SpyGlass DS II™ wurde auch für die Diagnose von intraduktalen Läsionen des Pankreas verwendet. Dabei zeigte sich für die visuelle Diagnostik eine Genauigkeit von 87 % [13], während für die die diagnostische Ausbeute der zielgerichteten Biopsie breit gestreut war (Sensitivität 0 - 87 %) [13, 14]. Der diagnostische Nutzen der Pankreatikoskopie ist zurzeit noch unklar.

Choledocholithiasis

Eine Choledocholithiasis liegt bei 10 % aller Patienten mit Cholezystolithiasis vor, kann aber auch nach Entfernung der Gallenblase neu auftreten. Kleinere Gallensteine werden im Rahmen einer ERCP mit einem Extraktionsballon oder einem -korb entfernt. Gallensteine, die grösser als 20 mm sind, müssen in der Regel vor der Entfernung fragmentiert werden. Im Management solcher komplexen Gallengangssteine kommt das Ein-Operator-Cholangioskop am häufigsten zur Anwendung, wobei sowohl die Grösse und Anzahl der Gallensteine als auch anatomische Faktoren des Ductus hepatocholedochus für die Indikationsstellung bedeutend sind [15] (Abbildung 2). Die Cholangioskopie ermöglicht eine geführte Lithotripsie unter Sicht, entweder elektrohydraulisch (EHL) oder durch Einsatz eines Lasers (LL). Die EHL-Technik besteht aus einem Ladungsgenerator und einer bipolaren Sonde, die an ihrer Spitze Funken in einem wässrigen Medium erzeugt. Die Funken erzeugen ein Dampfplasma und anschließend eine Kavitationsblase. Die Energie der Druckwellen wird von den Steinen absorbiert, was zu deren Fragmentierung führt. Bei der LL mit dem Holmium: Yttrium-Aluminium-Granat-(YAG-)Laser erfolgt die Wirkung primär über einen photothermischen Mechanismus mit direkter Energieübertragung. Die technische Erfolgsrate der endoluminalen Lithotripsie liegt bei 71 % bis 100 % [12, 16 - 18]. Die LL schnitt dabei in einer multizentrischen, retrospektiven Studie gegenüber der EHL etwas besser ab (99 % vs 96,7 %) und die Eingriffszeit war kürzer (50 Minuten vs. 74 Minuten) [12, 19].

Eine besondere Herausforderung stellt die Behandlung von Gallensteinen dar, wenn nach Billroth-II- und Roux-en-Y-Operationen eine veränderte Anatomie vorliegt. Der biliäre Zugang muss dann über eine Enteroskopie, eine transgastrischen ERCP oder eine EUS-gesteuerten transgastrischen ERCP (EDGE) erreicht werden. Bei der EDGE-Prozedur wird eine Verbindung zwischen der verbliebenen Magenpouch und dem ausgeschlossenen Magen geschaffen, wobei EUS-gesteuert ein sogenannter «lumen-apposing metal stent» (LAMS) platziert wird. Über den LAMS kann dann eine traditionelle ERCP durchgeführt werden. Das EDGE-Verfahren ist der enteroskopie-assistierten ERCP bezüglich technischem Erfolg überlegen (100 % gegenüber 60 %) [20] und vergleichbar mit der laparoskopie-assistierten transgastrischen ERCP (97 % vs. 97 %) bei allerdings kürzerer Interventionszeit und Aufenthaltsdauer im Spital [21].

Akute Cholezystitis

Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardbehandlung bei akuter Cholezystitis. Bei schwer kranken Patienten, bei denen keine Operation möglich ist, kann alternativ eine interventionelle Dekompression durchgeführt werden. Traditionell kam dabei die perkutane Cholezystostomie zum Einsatz. Häufig treten dabei aber Komplikationen auf (Dislokation des Drainagekatheters, lokale Peritonitis, Blutungen) und es besteht eine schlechte Lebensqualität aufgrund der perkutanen Drainage. In den letzten Jahren hat sich die EUS-gesteuerte transmurale Drainage der Gallenblase (EUS-GBD) als weitere Therapiemodalität etabliert. Initial wurden dabei sogenannte Pigtail-Kunststoffstents verwendet, während heute LAMS zur Anwendung kommen, die eine Verbindung zwischen Gallenlase und dem Magen-oder Duodenallumen schaffen. Eine kürzlich erschienene, multizentrische randomisierte Studie mit 80 Patienten konnte zwischen der EUS-gesteuerten internen und perkutanen externen Drainage keinen Unterschied im technischen Erfolg (97 % vs. 100 %) finden, dafür aber eine Reduktion der Komplikationen nach 30 Tagen und einem Jahr, der Re-Interventionsrate nach 30 Tagen und der Anzahl ungeplanter Wiedereinweisungen zeigen [22]. Eine Metaanalyse mit mehr als 1200 Patienten wies bezüglich technischen Erfolges sogar eine Überlegenheit der EUS-GBD gegenüber der perkutanen Cholezystotomie nach (96 % vs. 89 %) [23]. Eine kürzlich publizierte Studie, welche die laparoskopische Cholezystektomie mit der EUS-GBD bei 60 vergleichbaren Patienten (Alter, Geschlecht, Charlson-Score) über einen Beobachtungszeitraum von einem Jahr untersuchte, konnte keine Unterschiede im technischen (100 % vs 100 %) und klinischen (100 % vs. 93 %) Erfolg, der Hospitalisationszeit (5.5 Tage vs. 6.8 Tage), der 30-Tage-Komplikationsrate (13 % vs 13 %), der Rezidivrate biliärer Ereignisse (10 % vs. 10 %) und der Mortalität (0 % vs. 6.7 %) zeigen [24].

Benigne biliäre Obstruktion

Benigne Gallengangsstenosen können nach operativen Interventionen an den Gallengängen auftreten, typischerweise nach Lebertransplantation, entzündlich (z. B. primär sklerosierende Cholangitis) oder durch extraluminale Kompression bedingt sein, zum Beispiel bei chronischer Pankreatits. (Abbildung 3). Sowohl die sequenziell implantierten Kunststoffstents als auch vollbeschichteten, selbstexpandierenden Metallstents (fcSEMS) können eingesetzt werden [25]. Meist sind mehrere Sitzungen mit endoskopischer Dilatation vor Einlage von Kunststoffstents erforderlich. Für die Dilatation können entweder Ballondilatatoren oder ein Bougie-Katheter verwendet werden. Die Implantation multipler Kunststoffstents hat im Gegensatz zur Einlage einzelner Kunststoffstents in einer systematischen Übersichtsarbeit eine höhere klinische Erfolgsrate (94,3 %) und weniger unerwünschte Ereignisse (20,3 %) gezeigt [26]. Der Einsatz von fcSEMS ist technisch einfach und bedarf meist weniger Endoskopien als der Einsatz von Kunststoffstents. Eine kürzliche Metaanalyse konnte allerdings keine signifikanten Unterschiede zwischen Kunststoffstents und SEMS bei der Elimination der Striktur, stent-assoziierten Komplikationen und der Restenoserate zeigen [27]. Obwohl die Stentmigration ein relevantes klinisches Problem darstellt [28], werden fcSEMS in der Behandlung benigner biliärer Stenosen weiter Verwendung finden. Der Einsatz neuartiger biologisch abbaubarer, selbstexpandierender Stents wird zukünftig wichtiger werden. Der Hauptvorteil biologisch abbaubarer Stents ist der Wegfall mehrfacher Endoskopien zum Stentwechsel oder teil schwieriger Stententfernung [29]. Gleichzeitig bieten sie eine ähnliche Radialkraft wie traditionelle SEMS [30]. Erste Erfahrungen im klinischen Einsatz zeigten nach knapp zweijähriger Beobachtungszeit eine klinische Erfolgsrate von 83 % [31].

Maligne biliäre Obstruktion

Endoluminuales Stenting

Die Mehrheit der Gallengangstrikturen wird durch maligne Erkrankungen verursacht (76 - 85 %) [5]. Vor allem hiläre und extrahepatische Gallengangskarzinome sind für eine endoskopische Behandlung zugänglich. Rund zwei Drittel der Stenosen sind bei Diagnosestellung bereits inoperabel und die Patienten weisen im Verlauf durch die resultierende Cholestase mit Ikterus und Pruritus eine schlechte Lebensqualität auf. Endoskopische Verfahren haben deshalb meist ein palliatives Ziel (Symptomlinderung). Obwohl die chirurgische bilidogestive Anastomose eine tiefe Rezidivrate aufweist (2 - 5 %), ist die endoskopische Stentimplantation aufgrund ihrer geringeren Morbidität und der deutlich geringeren Invasivität sowie der Durchführbarkeit lediglich in Sedation (versus Intubationsnarkose) die bevorzugte Therapiemodalität [32, 33]. Bei maligner biliärer Obstruktion kommen in der Regel fcSEMS zum Einsatz, ausser im Hilusbereich, wo unbeschichtete SEMS eingesetzt werden. Kunststoffstents werden aus vielen Gründen seltener verwendet. In Meta-Analysen wiesen SEMS eine geringere Rate an Stentdysfunktion (21,6 % vs. 46,8 %), eine geringere Reokklusions- und Reinterventionsrate auf und es kam seltener zu Cholangitiden [34, 35]. Der Einsatz von Kunststoffstents ist typischerweise auf inoperable Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als drei Monaten beschränkt. Innerhalb dieses Zeitraumes haben SEMS keine klinischen Vorteile und sind gleichzeitig nicht kosteffektiv.

Extraluminales Stenting

Wenn keine ERCP-geführte endoluminale Stenteinlage zur Gallengangsdrainiage möglich ist, wird üblicherweise eine perkutane transhepatische Gallendrainage (PTCD) durchgeführt. Neben nicht passierbaren biliären Stenosen kann dies auch bei einer Stenose im Magenausgang oder Duodenum, bei Tumoren im Papillenbereich oder bei voroperierten Patienten (z. B. nach Roux-Y-Magenbypass) der Fall sein. Die EUS-gesteuerte Drainage der Gallenwege («EUS-biliary drainage», EUS-BD) hat sich in den letzten Jahren allerdings als weniger invasive Alternativen etabliert [36]. Es gibt drei Arten der EUS-BD: intrahepatischer Zugang (Hepatokogastrostomie), extrahepatischer Zugang (Choledochoduodenostomie, Cholezystoduodenostomie, Cholezystogastrostomie) und das EUS-gesteuerte Rendez-vous Verfahren über die Papille.

Mit einem Endosonographiegerät mit linearem, sektoriellem Schallfenster wird ein dilatierter intrahepatischer Gallengang, der D. hepatocholedochus oder die Gallenblase identifiziert und mit einer 19-G-Hohlnadel unter sonographischer Kontrolle punktiert (Abbildung 4). Es wird ein Führungsdraht platziert und in extraanatomischer Lage ein Stent, meist ein LAMS, eingeführt werden. Der Draht kann auch über die Papille hinaus vorgeschoben und ein SEMS antegrad transpapillär platziert werden. Bei der Rendez-vous-Technik wird ebenfalls ein Führungsdraht transpapillär vorgeschoben, die Stenteinlage erfolgt dann aber über eine ERCP.

Im Vergleich zur PTCD ist die EUS-BD ähnlich effektiv, jedoch mit einer geringeren Rate an unerwünschten Ereignissen und weniger Re-Interventionen verbunden [37, 38]. EUS-BD hat eine hohe technische und klinische Erfolgsrate [39], ist kostengünstiger als PTBD und verbessert die Lebensqualität der Patienten, weil die externe Drainage zu Hautirritationen, Infektionen oder Leckagen führen kann. Daher empfehlen auch internationale Leitlinien die EUS-BD als Zweitlinientherapie nach fehlgeschlagener ERCP, wenn die Expertise vorhanden ist [3].

Ob die EUS-BD bei maligner biliärer Obstruktion als Erstlinientherapie vor ERCP eingesetzt werden soll, ist noch unklar. Daten aus drei prospektiven Studien und ei-ner Meta-Analyse beschreiben für die EUS-BD und die ERCP ähnliche technische und klinische Erfolgsraten für die Gallengangsdrainage (> 90 %) [40 - 43]. Allerdings war die EUS-BD mit einem geringeren Pankreatitis-Risiko assoziiert. Diese Ergebnisse müssen noch in der noch laufenden multizentrischen prospektiv randomisierten ELEMENT-Studie bestätigt werden [44].

Ob ein intrahepatischer oder extrahepatischer Zugang zur Gallengangsdrainage gewählt wird, hängt mit der Lokalisation der biliären Obstruktion und den anatomischen Verhältnissen des Patienten zusammen. Beispielsweise ist die die extrahepatisch gelegene Choledochoduodenostomie unkomplizierter und weist entsprechend eine kurze Interventionszeit auf, während der intrahepatische Zugang über eine Hepatikogastroskomie zwar technisch anspruchsvoller ist, aber eine bessere Langzeitfunktion aufweist und auch bei proximalen Stenosen eingesetzt werden kann. Für letztere Anwendung wurden spezielle Stents entwickelt, die eine tiefere Migrationsrate und ein geringeres Risiko von Gallenleckagen aufweisen [45 - 47].

Die Risiken und Vorteile der einzelnen Verfahren bei den verschiedenen Ursachen einer malignen biliären Obstruktion muss weiter untersucht werden. Endosonographisch-gesteuerte Interventionen der Gallenwege werden die traditionelle PTCD aber in absehbarer Zukunft mehrheitlich ablösen.

Tumortherapie

In der Behandlung maligner biliärer Obstruktionen ist die Radiofrequenzablation (RFA) eine neue Therapieoption. Durch spezielle bipolare Katheter werden Wechselströme abgegeben und so thermische Energie appliziert, was zu Nekrose und Zelltod führt [48]. Die RFA-Katheter werden bei ERCP über einen Führungsdraht vorgeschoben und Tumorstenosen oder eine Tumorinfiltrationen in bereits gelegte SEMS behandelt werden.

Es konnte gezeigt werden, dass durch die Einlage eines SEMS in Kombination mit RFA-Behandlung ein verlängertes Überleben (228 vs. 124 Tage) erreicht werden kann im Vergleich zu SEMS allein [49]. In einer Meta-Analyse mit 505 Patienten wurden diese Resultate bestätigt und ebenfalls ein längeres Überleben (285 vs. 248 Tage) und eine längere Stentdurchgängigkeit (50 vs. 37 Tage, P < 0,002) nachgewiesen [50]. Allerdings kam es durch die RFA vermehrt zun abdominalen Schmerzen (31 % vs. 20 %). Weitere Komplikationen waren akute Pankreatitis, Cholangitis, Cholezystitis und Hämobilie. In einer weiteren Meta-Analyse von 263 Patienten lag die gepoolte Rate an unerwünschten Ereignissen («adverse events») bei 17 % [51]. Technische Entwicklungen der RFA-Katheter gehen dahin, die thermischen Schäden auf den Tumor zu limitieren und das umliegende Gewebe möglichst zu schonen. Ballonkatheter-basierte beziehungsweise temperatur-kontrollierte RFA-Systeme können hier eine Reduktion der therapie-assoziierten Komplikationen bringen [52]. Die meisten Studien, die RFA untersuchten, waren jedoch retrospektive Analysen. Es sind also weitere Untersuchungen notwendig, um den Überlebensvorteil zu quantifizieren und die Rolle der RFA bei Patienten mit inoperablen hepato-bilio-pankreatischen Tumoren zu bestimmen.

Die Photodynamische Therapie (PDT) kommt bei malignen Gallengangsstenosen ebenfalls zum Einsatz. Es handelt sich um ein Zweischrittverfahren bei dem nach intravenöser Injektion eines Photosensibilisator, der sich überwiegend im Tumor anreichert und diesen gegenüber Licht besonders empfindlich macht, nach zwei Tagen eine selektive intraluminale Photoaktivation über eine endoskopisch platzierte Sonde erfolgt. Damit kann die Stentdurchgängigkeit und sowohl die Lebensqualität als auch das Überleben verbessert werden [53]. Ein Nachteil der PDT ist die systemische Lichtempfindlichkeit, die in rund 10 % der Fälle auftritt, weshalb Lichtexposition für 2 Wochen vermieden werden sollte. Der grossflächige Einsatz der PDT ist jedoch durch die erheblichen Kosten und die meist fehlende Expertise begrenzt.

Lokale Tumortherapie des Pankreas

Die neuste Entwicklung im Bereich der RFA besteht im Einsatz von EUS-gesteuerten Kathetern zur lokalen Behandlung von Tumoren, zum Beispiel im Pankreas. Die maximal behandelbare Grösse ist abhängig vom eingesetzten Katheter, beträgt aber 2 - 3 cm. Vor allem für komorbide Patienten kann diese Option interessant sein. In einer prospektiven, Studie wurden 14 neuroendokrine Tumoren (NET) des Pankreas mit einer mittleren Grösse von 13 mm und 17 zystische Pankreastumoren (16 intraduktale pankreatische muzinöse Neoplasie, IPMN; 1 muzinöses Zystadenom) mit einer mittleren Grösse von 28 mm mit RFA behandelt [54]. Nach einem Jahr waren 12 NET (86 %) und 11 zystischen Tumoren (71 %) komplett verschwunden. Obwohl bei 10 % der Patienten Komplikationen auftraten (akute Pankreatitis, Perforation Jejunum), ist die EUS-geführte RFA sicherlich eine interessante Therapieoption, die weitererfolgt werden wird.

Pankreaspseudozysten und WON

Zu den lokalen Komplikationen der akuten Pankreatitis gehören unter anderem Pseudozysten, die in 5 - 10 % auftreten und abgekapselte Nekrosen, sogenannte Walled-Off-Nekrosen (WON). In der akuten Phase einer Pankreatitis besteht in aller Regel keine Indikation zur Drainage, da Flüssigkeitsansammlungen häufig resorbiert werden. Zudem ist Mehrzahl der Patienten mit Pankreaspseudozysten asymptomatisch. Eine Drainage ist nach abgeheilter Pankreatitis jedoch angezeigt, wenn abdominale Schmerzen oder eine Magenausgangsobstruktion auftreten. Bei infizierten Pseudozysten oder WON ist die EUS-gesteuerte Drainage aufgrund der hohen Sterblichkeit von bis zu 20 % auch in der Akutphase angezeigt, wenn konservative, medikamentöse Massnahmen nicht ausreichen [55].

Die EUS-geführte transgastrische oder transduodenale Drainage zielt darauf ab, eine fistelartige, extra-antomische Verbindung zwischen dem gastrointestinalen Lumen und dem zu drainierenden Hohlraum herzustellen. Bislang wurden zur Drainage meist Plastikstents verwendet, die mit gutem technischem und klinischem Erfolg (95 %, bzw. 90 %) platziert werden konnten [56 - 58]. Der Abstand zwischen den Flüssigkeitskollektion und der Wand des Gastrointestinaltraktes sollte 10 mm nicht überschreiten. Die Zyste wird mit einer 19-Gauge-Hohlnadel punktiert, ein Führungsdraht eingelegt und nach Dilatation des Fisteltraktes ein oder mehrere Stents eingelegt.

Seit einiger Zeit kommen aber auch sogenannte LAMS zur EUS-gesteuerten Drainage von Pseudozysten und WONs zur Anwendung. Diese Stents können entweder über einen Führungsdraht oder nach direkter Elektrokauter-geführter Punktion unter endosonographischer Sicht freigesetzt werden (Abbildung 5) [59]. LAMS verfügen über breite Verankerungskragen und einen grossen Innendurchmesser (≥ 10 mm). Das Risiko einer Migration oder eines Stentverschlusses wird so minimiert. Ihr Vorteil gegenüber Kunststoffstents ist bislang allerdings nicht sicher nachgewiesen. In einer kürzlich erschienen, multizentrischen, internationalen, allerdings retrospektiven Studie mit 205 Patienten wurden die beiden Modalitäten zur Behandlung von Pseudozysten miteinander verglichen: 80 Patienten erhielten einen LAMS, 125 erhielten Plastikstents [60]. Der technische Erfolg war vergleichbar (97,5 % vs. 99,2 %) allerdings war der klinische Erfolg, definiert als Verkleinerung der Pankreas-Pseudozyste auf ≤ 3 cm im CT / MRT mit klinischer Beschwerdefreiheit innerhalb 6 Monaten mit LAMSs höher (96,3 % vs. 87,2 %). Ebenso war die Komplikationsrate (Infektion, Stentmigration, Perforation, Peritonitis, Blutung) bei den LAMS tiefer (7,5 % vs. 17,6 %). Die Rezidivrate war hingegen vergleichbar (6,7 % vs. 18,8).

In der endoskopischen Behandlung von WONs ist die Datenlage für den Einsatz von LAMS ebenfalls nicht abschliessend geklärt [61 - 63]. Eine grosse retrospektive Studie berichtete eine signifikant tiefere Erfolgsrate für Plastikstents (81 %, 86 von 106 Patienten) gegenüber fcSEMS (95 %, 115 von 121 Patienten) und LAMS (90 %, 77 von 86 Patienten) [61] während eine weitere retrospektive Analyse für LAMS lediglich eine signifikant schnellere Abheilung der WON (87 vs. 134 Tage), ein geringeres Rezidivrisiko (6,3 % vs 23,1 %) und tiefere Operationsrisiko (0 % vs 12,8 %) nachweisen konnte. Allerdings bestand bei LAMS ein höheres Komplikationsrisiko (41,2 % vs 7,7 %). Demgegenüber steht eine kürzlich erschienene, prospective randomisierte Studie, die sechs Monaten nach Stenteinlage keine Unterschiede im Behandlungserfolg (93,5 % vs 96,6 %) oder Rezidivrate (3,2 vs 0 %) [63]. Die stent-assoziierten Komplikationen, vor allem Blutungen, waren bei LAMS zu Beginn der Studie deutlich höher (32,2 % vs 6,9 %), weshalb es zu einer Anpassung des Protokolls mit früherer Stententfernung bei Resolution der WON nach drei Wochen kam. Danach waren die Komplikationsraten vergleichbar (6,5 % vs 6,9 %). Einzig die Interventionszeit war bei LAMS deutlich kürzer (15 min vs. 40 min).

Chronische Pankreatitis

Pankreasgangstenosen

Die Hauptursache benigner Pankreasgangstenosen ist die chronische Pankreatitis (CP), eine fortschreitende entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, welche durch die Fibrosierung des Gewebes zu einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz führt. Abdominelle Schmerzen werden von 40 % - 90 % aller Patienten beklagt [64]. Es wird angenommen, dass die Schmerzen in erster Linie auf eine Hypertension des Pankreasgangs und eine Ischämie des Pankreasgewebes zurückzuführen sind, die mit einer mechanischen Obstruktion des Pankreasgangs zusammenhängen [65]. Strikturen können auch nach Operationen, zum Beispiel Pankreatiko-Jejunostomie im Rahmen einer Whipple-Operation auftreten. Pankreasgangstenosen oder Pankreassteine können endoskopisch angegangen werden [66].

Pankreasgangstenosen

Bei Strikturen wird meist im Rahmen einer ERCP eine Sphinkterotomie mit Dilatation und Stenting des Pankreasganges als Erstlinientherapie durchgeführt. Es konnte dabei schon früh gezeigt werden, dass Schmerzen nach Einlage eines Stents weniger häufiger auftraten (15 % vs. 50 % ohne Stent) [66]. Eine kürzlich erschienene Metaanalyse (neun Studien, 536 Patienten) konnte dabei die langfristige Schmerzlinderung in 67,5 % bestätigen [67]. Da Restenosen nach Stententfernung häufig sind, werden üblicherweise mehrere Endoskopien mit sequenziellem Mehrfachstenting Stenting durchgeführt. Nach Entfernung von im Mittel drei eingelegten Kunsstoffstents blieben 74,4 % - 84 % aller Patienten im Langzeitverlauf über Jahre asymptomatisch. Nur bei 7 % - 10,5 % der Fälle kam es zur erneuten Stenosierung [68, 69]. Als Komplikationen sind leichte Pankreatitis (6,2 %) sowie Sepsis (2,6 %), Cholangitis (2,3 %) und Blutungen nach Sphinkterotomie (1,5 %) bekannt.

Obwohl länger bekannt ist, dass der Einsatz von fcSEMS bei benignen Pangreasganstenosen ebenfalls möglich ist, konnte in früheren Untersuchungen kein Vorteil gegenüber der Wirksamkeit von Kunststoffstents gesehen werden [70]. Neuere Studien haben nun aber gezeigt, dass fcSMES auch nach über sechs Monaten ohne Schwierigkeiten noch aus dem Pankreasgang entfernt werden konnten und dass es nur in Einzelfällen zur Migration des Stents ge-kommen war [71]. Im Langzeitverlauf waren 87 - 90 % der Patienten nach rund drei Jahren weiterhin beschwerdefrei. Der Einsatz von biologisch abbaubaren SEMS in dieser Indikation ist bislang kaum untersucht. In einer Studie mit 19 Patienten lag der die technische und klinische Erfolgsrate bei 58 %, respektive 52 % [72].

Wenn die ERCP-gesteuerte Stenteinlage nicht gelingt, dann gibt es bei Strikturen mit Dilatation des Pankreasganges die Möglichkeit eines EUS-gesteuerten transgastrischen Zuganges (EUS-Pankreatikogastrostomie, EUS-PGS), einerseits als antegrade Drainage oder als Rendez-vous-Technik [73]. Bei der antegraden Drainage wird vom Magen aus ein Kunststoffstent platziert während bei der Rendez-vous-Technik ein Führungsdraht transpapillär eingelegt und der Stent darüber via ERCP eingeführt wird (Abbildung 5). Gelingt die Drainage, kann oft eine sofortige Schmerzlinderung bei chronischer Pankreatitis erreicht werden. In den letzten Jahren hat die EUS-PGS breitere Anwendung gefunden, auch wenn sie immer noch als eine sehr anspruchsvolle endoskopische Untersuchung gilt. In zwei kürzlich publizierten Berichten, welche die Daten von 401 und 714 Patienten untersucht haben, wurde dennoch eine technische Erfolgsrate von 84,8 % - 85 %, und eine klinische Erfolgsrate von 88 - 89 % berichtet [74, 75]. Aller-dings kam es in 18,8 - 25 % zu Komplikationen; in abnehmender Häufigkeit zu akuter Pankreatitis, Blutungen, Perforationen bzw. Pneumoperitoneum, Pankreasleckagen, lokaler Flüssigkeitskollektion und Infektionen.

Pankreatikolithiasis

Pankreassteine entstehen in rund der Hälfte aller Patienten mit CP. Die Prävalenz steigt mit zunehmender Krankheitsdauer und liegt nach 5 und 14 Jahren bei 50 % und 100 % [76]. Lange Zeit war die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) die einzige nichtchirurgische Therapieoption zur Fragmentierung der Steine, falls die Konkremente mit einer ERCP nicht entfernt werden konnten. Eine komplette Steinentfernung mit ESWL in Kombination mit ERCP gelingt in 77 % der Fälle, wobei im weiteren Verlauf 53 % der Patienten schmerzfrei blieben und 80 % die analgetische Therapie reduzieren konnten [77]. Neu können Pankreassteine auch unter Sicht im Rahmen einer Pankreatikoskopie (SpyGlass DS II™) durch EHL oder LL fragmentiert werden (Abbildung 6). In einer aktuellen Übersichtsarbeit von zehn nichtrandomisierten Studien konnte eine erfolgreiche Steinentfernung in 43 und 100 % erreicht werden [78], wobei in der grössten Serie von 46 Patienten die Erfolgsrate bei 70 % lag [79]. Somit ist die endoskopische Lithotripsie von Pankreassteinen eine bereits valable Therapieoption bei CP.

Ausblick

Die interventionelle Endoskopie hat im hepato-pankreatiko-biliären Bereich in den letzten Jahren eine aufregende Entwicklung durchlaufen und vor allem endosonographisch-gesteuerte Interventionen mit LAMSs haben ein komplett neues Feld extranatomischer Zugänge und therapeutischer Optionen eröffnet. Damit die neuen Therapiemodalitäten im Vergleich zu etablierten Therapiekonzepten ausreichend beurteilt werden können, sind weiterhin prospektive und vor allem randomisierte Studien gefordert.

Abbildung 1. Spyglass Cholangioskopie: Normales Epithel des Gallenganges (A) und neoplastische Läsionen des Gallenganges mit papillärem Muster und unregelmässiger Gefässstruktur (B).

Abbildung 2. Choledocholithiasis: Grosser Ausgussstein im Ductus hepatocholedochus (A) und kleines intrahepatisches Konkrement (B), welche bei mit Cholangioskopie und elektrohydraulischer Lithotripsie (EHL) behandelt werden konnten. EHL-Sonde unten Im Bild (A).

Abbildung 3. Benigne biliäre Obstruktion: Anastomosenstenose nach orthotoper Lebertransplantation, welche in der Magentresonanztomographie (A), der Cholangioskopie (C) und in der ERCP (C) nachgewiesen und im Anschluss dilatiert und mit mehreren Kunststoffstents versorgt werden kann (D).

Abbildung 4. Endosonographisch-gesteuerte Hepatikogastrostomie (EUS-HGS): erweiterte Gallenwege bei Gallenblasenkarzinom mit Infiltration des Leberhilus (MRCP) mit inkompletter Drainage durch ERCP (A). EUS-gesteuerte Hepatikogastrostomie: Identifikation eines gestauten Gallengangs im Segment II (A). Punktion des Gallenganges mit einer 19G Hohlnadel und Gabe von Kontrastmittel (C). Transgastrische Einlage eines Metallstents in den Gallengang mit zusätzlicher Einlage eines Kunststoffstents zur Sicherung (D).

Abbildung 5. Pankreaspseudozyste: Zustand nach akuter Pankreatitis mit Nachweis einer retroperitonealen Pseudozyste (A, B). Endosonographisch-gesteuerte Punktion mit 19-G-Hohlnadel und Einbringen eines Führungsdrahtes (C, optionaler Schritt). Einlage eines LAMS (HotAxios), dessen innere Tulpe sich in der Pseudozyste entfaltet (D). Absetzen der gastral gelegenen Tulpe im Arbeitskanal des Endoskops und Freisetzen des Stents (E). Nach einem Monat radiologisch komplett entleerte Pseudozyste mit LAMS in situ (F).

Abbildung 6. Endosonographisch-gesteuerte Pankreatikogastrostomie (EUS-PDS): Anastomosenstenose bei St.n. biliodigestiver Anastomose nach Whipple-Operation. Punktion des dilatierten Pankreasganges ohne Ablfuss des Kontrastmittels in das Jejunum (A). Sondierung mit dem Führungsdraht (B) und Dilatation der Anastomose mit einem Ballonkatheter (C). Einlage eines transgstrishcern Kunststoffstents (D).

Abbildung 7. Chronische Pankreatitis mit Pankreasstein: Erweiterter Pankreasgang im Schwanzbereich wegen eines obstruierenden Konkrements in der Computertomographie (A, weisser Ring), der Pankreatikoskopie (B) und der ERP (C). Nach elektrohydraulischer Lithotripsie, radiologisch erweiterter Pankreasganges im Schwanzbereich (D). Nachfolgend Ballondilatation (E) und Einlage eines Kunststoffstents (F).

Literatur

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By Emanuel Burri, Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal and Christian Ansprenger, Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal

PD Dr. med. Emanuel Burri, Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Rheinstrasse 26, 4410 Liestal, emanuel.burri@ksbl.ch