Lebermetastasen: aktueller Stand der chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten.

Metastasen sind die häufigsten Raumforderungen in der Leber. Auch wenn die aktuelle Therapie von Lebermetastasen interdisziplinär und individuell breit aufgestellt ist, bleibt - falls möglich - die chirurgische Entfernung als Goldstandard die Therapie der Wahl. Die Fortschritte in der chirurgischen, systemischen und interventionellen Therapie der letzten Jahre haben zu einem multimodalen Therapieansatz, individualisiert auf das Erkrankungsbild und den Zustand des Patienten, geführt. Dadurch gelingt es, auch initial nichtresektable Befunde durch «Down-Staging» in einen resektablen Zustand zu überführen. Neoadjuvante Chemotherapie und zwei-beziehungsweise mehrzeitige Leberresektionen mit oder ohne Pfortaderembolisation sind hier zu nennen. Auch die Fortschritte in der Chirurgie und des perioperativen interdisziplinären Managements tragen eine entscheidende Rolle dazu bei, das Gesamtüberleben zu verlängern.

Metastasis are the most frequent hepatic tumors. Although current treatment regimens focus highly on interdisciplinarity and are individualized, surgical resection remains the only curative treatment and represents the current gold standard approach. Advances in surgical, systemic and interventional treatment within the last years have resulted in a multidisciplinary therapy, individualized for each patient depending on their disease stage and condition. With these advancements, initially non-resectable liver metastasis can now be candidates for a surgical approach. Neoadjuvant chemotherapy, minimal invasive ablation, two- or multi-staged resections of the liver with or without portal vein embolization have contributed to this development. Advances in surgical and perioperative treatment also account for significantly increased overall survival.

Übersichtsarbeit

Current surgical treatment options for liver metastasis Einleitung

Die chirurgische Resektion von Lebermetastasen stellt neben der Ablation kleiner Herde weiterhin die einzige potenziell kurative Therapiemöglichkeit dar. Aufgrund der Blutversorgung ist die Leber der prädominante Ort für die Entstehung von kolorektalen Metastasen. Kolorektale Lebermetastasen stellen mit etwa 50 % den grössten Anteil an Lebermetastasen dar. Die Fortschritte in systemischer, interventioneller und chirurgischer Therapie der letzten Jahre haben zu einem multimodalen Therapieansatz, individualisiert auf das Erkrankungsbild und den Zustand des Patienten, geführt. Dadurch gelingt es, auch initial nichtresektable Befunde durch «Down-Staging» in einen resektablen Zustand zu überführen. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate über alle Stadien hinweg hat sich dadurch über die letzten Jahre deutlich verbessert und beträgt aktuell annähernd 60 % [1]. Diese Arbeit stellt den chirurgischen Aspekt in der Therapie von Lebermetastasen in den Vordergrund. Neben den kolorektalen Metastasen stellen die Lebermetastasen von neuroendokrinen Neoplasien, urogenitalen Tumoren (insbesondere Mammakarzinom mit 5-Jahres-Überlebensraten bis 61 % sowie das Nierenzellkarzinom mit 5-Überlebensraten von etwa 38 %) eine klare Operationsindikation dar. Insbesondere beim zytostatikaresistentem Nierenzellkarzinom stellt die chirurgische Resektion sowohl des Primärtumors als auch der Lebermetastasen die einzige kurative Option dar [2]. Insgesamt ist die Chirurgie von Lebermetastasen eine hoch individualisierte Chirurgie, die für jeden einzelnen Patienten interdisziplinär unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten zugeschnitten werden muss.

Grundlagen der chirurgischen Therapie

Grundlage der Leberchirurgie stellt die anatomische Einteilung der Leber in einzelne Segmente als auch die Regenerationsfähigkeit der Leber dar. Nach Claude Couinaud wird die Leber in acht Segmente unterteilt [3]. Jedes Segment verfügt über einen arteriellen und portalvenösen Zustrom, auch die Gallenwege verlaufen parallel mit diesen Strukturen (Glisson-Trias), über die Lebervenen erfolgt der Abfluss. Chirurgisch kann man sich diese Einteilung zu Nutze machen, indem nach zentraler Ligatur der Gefässe eine Demarkation der Leber sichtbar wird, die die Resektionslinie darstellt. Die Regeneration der Leber geschieht sowohl durch Hyperplasie als auch durch Hypertrophie und ist Grundlage für die Durchführung erweiterter Leberresektionen sowie - wie im Verlauf unten beschrieben - für die Konditionierung einer gezielten Hypertrophieinduktion selektierter Segmente. Werden bei einer gesunden Leber bis zu 80 % entfernt, regeneriert die Leber innerhalb von sechs Wochen auf etwa 70 % des Ausgangsvolumens. Einhergehend mit der Leberregeneration normalisiert sich auch die Leberfunktion.

Patientenselektion

Die Patientenselektion spielt insbesondere für ausgedehnte Leberresektionen eine wichtige Rolle. Je jünger und gesünder ein Patient bei Diagnosestellung, umso eher profitiert er von einem aggressiven Ansatz. Die individuelle Risikoabschätzung für einen Patienten stellt einen zentralen Bestandteil der weiteren Behandlungsstrategie dar und ist zunehmend interdisziplinär: in der Regel beurteilen Internisten / Gastroenterologen / Onkologen, Radiologen sowie die Kollegen der Anästhesie in einem Tumorboard gemeinsam die Befunde sowie den Patienten. Bei resektablem Befund ist meist ein chirurgisches Prozedere sinnvoll, sofern bei ausreichendem Restlebergewebe eine R0-Resektion zu erzielen ist und keine Komorbiditäten dagegensprechen. Systemische Erkrankungen, die eine Immunsuppression mit sich bringen, chronische Nierenund Leberleiden (hier insbesondere die Leberzirrhose), sowie schwere kardio-pulmonale Erkrankungen schliessen ein radikales chirurgisches Vorgehen häufig aus. Letztendlich kann diese Einschätzung aber nur für jeden einzelnen Patienten individuell erfolgen. Das perioperative anästhesiologische Management mit optimalen Narkosebedingungen und niedrig gehaltenem zentralen Venendruck während der Resektionsphase ist essenziell, um einem Multiorganversagen nach ausgedehnten Leberresektionen mit drohendem Leberversagen zu begegnen.

Neben Patientenfaktoren spielt die Tumorbiologie eine gewichtige Rolle. Treten unter einer Chemotherapie weitere Metastasen auf oder wird keine Grössenregredienz erzeugt, deutet das auf eine ungünstige Tumorbiologie hin, so dass diesen Patienten bei schlechter Prognose eine Leberresektion erspart bleiben kann. So wurden klinische Risiko-Scores entwickelt, die eine prädiktive Vorhersagekraft in Bezug sowohl auf das krankheitsfreie Überleben als auch auf das Gesamtüberleben haben. Von den zahlreichen Scores haben sich klinisch der Fong-Score und der Nordlinger-Score am besten bewährt [4, 5]. Diese Scores berücksichtigen die Metastasengrösse und -anzahl, den CEA-Wert im Serum, das Primärtumorstaging, den Sicherheitsabstand des Resektats sowie das erkrankungsfreie Intervall zwischen dem Primärtumor und dem Auftreten von Lebermetastasen.

Anatomische Faktoren treten mehr und mehr in den Hintergrund. Während frühere Leitlinien entsprechend der Anzahl und Grösse der Metastasen, sowie der Notwendigkeit eines ausreichenden Sicherheitsabstandes zum gesunden Gewebe, Resektionsempfehlungen abgaben, orientieren sich aktuelle Leitlinien lediglich an der R0-Resektion unter Erhaltung von ausreichend funktionellem Lebergewebe [6].

Chirurgische Techniken

Für die Durchtrennung des Leberparenchyms wurden eine Vielzahl an Techniken und Instrumenten entwickelt, um eine sichere und gewebeschonende Dissektion zu erreichen. Das älteste und auch heute noch eingesetzte Verfahren ist die «Finger Fracture»- oder «Clamp Crushing»-Methode. Hierbei wird das Leberparenchym mit den Fingern oder einer Klemme fragmentiert, während die widerstandsfähigeren Gefässe und Gallengänge isoliert durch Ligaturen oder Clips unterbunden werden [7, 8]. Diese Technik geht aber mit einem relativ hohen Blutverlust einher, die Operationsdauer ist lange, und das Auffinden grösserer intrahepatischer Gefässe ist problematisch.

Die ersten Weiterentwicklungen basieren auf Methoden einer genaueren Dissektion, hier sei der Wasserstrahl- und der Ultraschalldissektor (CUSA - Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) genannt. Bei diesen Methoden erfolgt die Dissektion von Leberparenchym durch Wasser- beziehungsweise Ultraschall, das fragmentierte Gewebe wird gleichzeitig abgesaugt. Auch hier bleiben die Gefässe und Gallenwege stehen und werden in einem zweiten Schritt ligiert beziehungsweise geclippt [9]. Der Nachteil dieser Methoden ist der zeitliche Aufwand sowie der assoziierte mögliche Blutverlust, bis Gefässe und Gallenwege über die Zeit definitiv versorgt worden sind [9].

Daher wurden Instrumente entwickelt, die nicht nur das Lebergewebe durchtrennen, sondern auch gleichzeitig eine Hämostase am Absetzungsrand bewirken. Die am weitesten verbreiteten Versiegelungstechniken sind das «Harmonic Scalpel», welches durch Ultraschallenergie Gefässe bis 2 - 3 mm Durchmesser verschliessen und schneiden kann [9, 10], und das «Ligasure», welches durch eine Kombination von Druckkompression und bipolarer Radiofrequenz Gefässe bis zu einem Durchmesser von 7 mm verschliessen kann [11]. Auch wenn beide Methoden zu einem signifikant reduzierten Blutverlust führten, ist die Datenlage in Bezug auf postoperative Galleleckagen widersprüchlich [12, 13].

Die Anwendung von Gefässstaplern in der Leberchirurgie wurde erstmals von der Arbeitsgruppe um L. H. Blumgart 1997 beschrieben [14]. Nach einem Crush-Clamp-Manöver des Parenchyms werden die stehen gebliebenen Gefässe und Gallenwege zuverlässig durch einen Gefässstapler verschlossen (Abbildung 1), was zu einer signifikanten Reduktion der Operationszeit sowie auch der Morbidität geführt hat [15]. Neben dem sicheren Verschluss der zentralen Lebergefässe ist auch die Rate an postoperativen Galleleckagen reduziert. Obwohl der Einsatz von Gefässstaplern zu einer deutlichen Kostensteigerung an Verbrauchsmaterial führt, erscheint diese Methode durch weniger Blutverlust, weniger Morbidität und kürzere Intensivaufenthalte beziehungsweise eine niedrigere Gesamtliegedauer auch kosteneffizient.

Insgesamt bleibt aber festzuhalten, dass bis heute keine ausreichende Evidenz vorhanden ist, um eine Standardtechnik festzulegen. Die Dissektionsmethode wird daher oftmals nach der persönlichen Erfahrung und Präferenz des Chirurgen ausgewählt [16]. Interessanterweise sind die Ergebnisse der unterschiedlichen Durchtrennungstechniken bei der Leberresektion im Wesentlichen von der Erfahrung des Chirurgen mit der angewandten Technik abhängig [9].

Zunächst im Tiermodell erforscht [17] bestätigen neueste Daten aus einer randomisiert kontrollierten Studie den signifikant geringeren Blutverlust und die verringerte Operationszeit zugunsten der Staplerhepatektomie versus Einsatz von Ligasure bei vergleichbarer Morbidität und Mortalität [18].

Minimal-invasive Leberchirurgie

Viele der oben genannten neueren Instrumente wurden aufgrund der zunehmend schonenderen minimal-invasiven Operationsmethoden entwickelt. Nicht nur laparoskopisch, sondern auch mit dem Da-Vinci-Roboter können standardisierte Lebereingriffe sicher durchgeführt werden. Die Operationsdauer ist zwar in der Regel deutlich länger, der Blutverlust dafür geringer. Soweit die aktuelle Studienlage eine Beurteilung zulässt, ist das onkologische Ergebnis vergleichbar mit den offenen Eingriffen [19]. Je nach anatomischer Lage der Metastasen ist ein minimal-invasives Prozedere aber technisch nicht möglich. Vorteil des minimal-invasiven Vorgehens ist die geringere Wundfläche mit dementsprechend weniger postoperativen Schmerzen sowie das niedrigere Risiko der Ausbildung einer Narbenhernie. Ob tatsächlich sogar ein onkologisch besseres Langzeitergebnis durch den Einsatz von minimal-invasiven Operationsverfahren erzielt werden kann oder ob dieses Ergebnis nicht durch Selektionskriterien (einfachere Operationen laparoskopisch, schwierigere Operationen offen) verfälscht wird, können nur gut konzipierte randomisiert kontrollierte Studien beantworten [20].

Resektionsausmass

Ziel der chirurgischen Therapie ist eine R0-Resektion. Die anatomische Resektion eines oder mehrerer Segmente geht in der Regel mit einem höheren Verlust an funktionellem Leberparenchym sowie erhöhter Morbidität einher, war aber lange der operative Standard. Da die anatomische Resektion im Vergleich zu parenchymsparenden atypischen Leberresektionen unter Einhaltung eines gewissen Sicherheitsabstandes vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf positiven Resektionsrand, Rezidive und letztlich Überleben ergab [21, 22], entwickelt sich der operative Standard zur parenchymsparenden atypischen Resektion. Kürzere Operationsdauer, weniger Blutverlust und geringere postoperative Komplikationen bei gleichzeitig vergleichbarem Rezidivfreiem- als auch Gesamtüberleben konnten in einer kürzlich publizierten Meta-Analyse bestätigt werden [23].

Lange Zeit wurde ein Resektionsabstand zum Gesunden von mindestens 10 mm propagiert [24]. Neuere Studien konnten aber zeigen, dass auch ein Resektionsabstand von mindestens 1 mm zu vergleichbaren Ergebnissen führte [25, 26]. Dies hat gerade für die parenchymsparende Leberresektion eine wichtige Bedeutung.

Die primär chirurgische Entfernung von resektablen Lebermetastasen bei ausreichend zu erhaltenem Leberrestgewebe unter Berücksichtigung des Patientengesamtzustandes ist wie oben beschrieben anzustreben, eine neoadjuvante Chemotherapie ist nicht angezeigt [27]. Bei anatomisch zentraler Lage oder multimorbiden Patienten können alternativ auch lokal ablative Verfahren wie die Radiofrequenz-oder Mikrowellenablation angeboten werden, insbesondere bei kleineren Herden. Die niedrigere Rate an Komplikationen wird allerdings durch ein höheres Risiko für ein reduziertes Gesamtüberleben erkauft [28].

Therapieoptionen bei synchron metastasiertem Leiden

Dieses Kapitel bezieht sich auf synchron metastasierte Kolo-Rektalkarzinome, da sie die häufigste Entität von Lebermetastasen darstellen. Hier hat sich bei der Behandlung ein Paradigmenwechsel vollzogen: Während früher zunächst die chirurgische Sanierung des Primarius mit folgender Chemotherapie und dann gegebenenfalls Resektion der Lebermetastasen erfolgte, kann heute die simultane Resektion sowohl der (limitierten) Metastasen als auch des Primarius erwogen werden. Bei komplett asymptomatischen Patienten ohne Blutungsstigmata oder Passagestörung durch den Primarius kann sogar der «Liver First»-Weg von Vorteil sein, da in der Regel nicht der Primarius für die Prognose des Patienten relevant ist, sondern die adäquate Therapie der Lebermetastasen. Bei asymptomatischen Patienten kann bei synchronen Lebermetastasen daher zunächst eine neoadjuvant intendierte Chemotherapie durchgeführt werden, wodurch häufig auch der Primarius kleiner wird. Das Risiko einer weiteren Metastasierung unter der Chemotherapie spricht für eine ungünstige Tumorbiologie, wo auch eine primäre Resektion des Primarius prognostisch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben hätte [29]. Diesen Patienten bleibt aber unter möglichst langem Erhalt der Lebensqualität eine Operation erspart. Ob der «Liver First»-Weg tatsächlich aus onkologischer Sicht für den Patienten eine bessere Prognose bedeutet, lässt sich aufgrund der heutigen Datenlage nicht klar beantworten. In einer Netzwerk-Meta-Analyse (bei allerdings heterogenen eingeschlossenen Studien und dementsprechender schwacher Datenlage) konnte 2015 kein signifikanter Unterschied in dem Fünf-Jahres-Gesamtüberleben, der 30-Tage-Mortalität sowie der postoperativen Komplikationsrate zwischen dem klassischen und dem «Liver First»-Weg gezeigt werden [30].

Therapieoptionen bei primär nicht resektablen Metastasen

Etwa 80 % der Patienten mit Lebermetastasen befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht in einem resektablen Zustand [31]. Folgende Optionen wurden im Laufe der letzten Jahre etabliert, um eine sekundäre Resektion zu erzielen:

Neoadjuvante Chemotherapie

Im anglo-amerikanischen Raum hat sich für den Einsatz einer neoadjuvant intendierten Chemotherapie der Begriff der «conversion therapy» («Konversionstherapie») etabliert. Bei immerhin 12 % bis 36 % der Patienten mit initial nicht resektablen Befunden konnte daraufhin eine R0-Resektion durchgeführt werden [32]. Unter zusätzlichem Einsatz von Immunmodulatoren sowie modernen Chemotherapieregimen lässt sich die Patientengruppe mit sekundärer R0-Resektion weiter vergrössern [33].

Zweizeitige Leberresektionen

Bei bilobärem Befall kann die Kombination aus chirurgischer Resektion oder ablativem Entfernen von Metastasen einer Leberseite mit einer Chemotherapie zu einer zweizeitigen Komplettierungshepatektomie führen: zunächst wird eine Leberhälfte von Metastasen «gesäubert» [34]. Hierbei kommen neben chirurgischem Verfahren auch interventionell-ablative Methoden wie die Radiofrequenzoder Mikrowellenablation in Frage. Gerade bei kleinen, aber zentralen Herden profitiert der Patient von einem ablativem Verfahren, da kaum gesundes Lebergewebe durch die Ablation geschädigt wird. Eingeschränkt ist aber die Wirkung dieser Methoden, wenn die Metastase in unmittelbarer Nähe zu grossen Gefässen liegt : Durch den «Heat Sink»-Effekt der grossen Gefässe kommt es zu einem inkompletten Destruieren der Metastasen und somit zu einem hohen Rezidivrisiko [35].

In einem zweiten Eingriff und bei günstiger Tumorbiologie kann dann die noch befallene Leberhälfte, zum Beispiel im Sinne einer Hemihepatektomie, entfernt werden [34]. Auch die Möglichkeit eines repetitiven chirurgischen oder interventionell-ablativem Verfahren ist je nach anatomischer Lage gegeben und auch aus onkologischer Sicht sinnvoll.

Pfortaderembolisation

Bei grossen Leberresektionen wie zum Beispiel links oder rechts erweiterten Hemihepatektomien ist der Anteil des funktionellen Leberrestgewebes von kritischer Bedeutung. Bei zu geringem Leberrestgewebe droht ein akutes Leberversagen mit hohem Mortalitätsrisiko. Um das Volumen des funktionellen erwarteten Leberrestgewebes zu vergrössern, kann eine Pfortaderligatur oder Pfortaderembolisation der Gegenseite durchgeführt werden (Abbildung 2) [36]. Hierdurch hypertrophiert die gesunde Leberseite. Die Durchführung einer Embolisation hat sich gegenüber der Ligatur eher durchgesetzt, da im Rahmen der Embolisation auch die intrahepatisch kommunizierenden Pfortaderäste verschlossen werden. Nachteil dieses Verfahrens ist der Zeitverlust nach erfolgter Embolisation. In der Regel benötigt die sich ausbildende Hypertrophie vier bis sechs Wochen Zeit, um ausreichend Volumen in den zu erhaltenden Segmenten zu erzielen (Abbildung 3). In dieser Zeit besteht die Gefahr eines Progresses der Metastasen, da der Regenerationsstimulus nach Embolisation auch das Metastasenwachstum anstösst. Bis zu 32 % der Patienten können dadurch oder bei nicht ausreichender Hypertrophie nach Pfortaderembolisation mit entsprechend schlechter Prognose doch keiner chirurgischen Therapie zugeführt werden [37]. Als Risikofaktoren hierfür konnten sowohl in uni- als auch multivariater Analyse höheres Patientenalter, männliches Geschlecht, Tumor grösser 5 cm, CEA grösser als 200 ng / ml, drei oder mehr Metastasen im zu erhaltenden Leberrestgewebe sowie Progress unter Chemotherapie als auch extraheptische Tumormanifestationen identifiziert werden [38]. Eine neoadjuvant intendierte Chemotherapie reduziert die Hypertrophierate hingegen allenfalls marginal und sollte daher zur Vermeidung eines Tumorprogresses auch nach erfolgter Embolisation weitergeführt werden [39].

ALPPS (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy)

Um die oben beschriebene Wartezeit auf ausreichend funktionelles Leberrestgewebe zu verkürzen, wurde 2007 erstmalig die sogenannte ALPPS Prozedur beschrieben [40]: Während einer chirurgischen Pfortaderligatur erfolgt gleichzeitig die Durchtrennung des Leberparenchyms zwischen dem zu entfernenden und dem verbleibenden Lebergewebe (in situ split) unter Erhalt des zentralen Ein- und Ausflusses. Innerhalb von 8 bis 14 Tagen kommt es so zu einer deutlichen Hypertrophie des zu erhaltenden Lebergewebes, so dass in der Folge die Komplettierungsresektion durchgeführt werden kann. Auch wenn durch diese Methode innerhalb kürzester Zeit ausreichend Hypertrophie zur Vermeidung eines postoperativen Leberversagens des zu erhaltenden Leberanteils erzielt werden kann, wurde insbesondere initial eine deutlich höhere Morbidität und Mortalität im Vergleich zu einem zweizeitigen Verfahren mit Pfortaderembolisation verifiziert. Zudem ist die Regenerationsfähigkeit nach Chemotherapie deutlich verringert, auch wenn hierdurch weder Morbidität noch Mortalität beeinflusst wurden [41]. Zahlreiche Modifikationen wie «Mini-ALPPS» [42], «anterior approach» [43] oder «partial ALPPS» [44] sowie eine bessere Patientenselektion haben zu einer deutlichen Verbesserung der Morbidität und Mortalität geführt. Insbesondere Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen scheinen von einer ALPPS-Prozedur zu profitieren: In einer randomisiert kontrollierten multizentrischen Studie konnten Patienten durch ALPPS deutlich häufiger in einen resezierbaren Zustand gebracht werden als nach zweizeitiger Leberresektion mit Pfortaderembolisation (92 % vs. 57 %) bei vergleichbarer Komplikationsrate, Mortalität und R0-Rate [45], was in neuesten Daten auch in einem verbesserten Gesamtüberleben resultierte [46].

Oligometastasierung

In den letzten Jahren hat sich der Begriff der Oligometastasierung etabliert. Die Oligometastasierung beschreibt ein unscharf definiertes, intermediäres Stadium zwischen lokalisierter und systemischer maligner Erkrankung. Selektierte Patienten profitieren möglicherweise von einem aggressiven chirurgischen Ansatz mit Entfernung von limitierten Metastasen beim Ösophagus-, Magen- und Pankreaskarzinom sowie beim malignen Melanom. Aus den Leitlinien des malignen Melanoms ist dementsprechend zu entnehmen, dass bei Patienten mit limitierter Lebermetastasierung die Option einer Metastasektomie geprüft werden sollte, wenn sie als R0-Resektion durchführbar ist [47]. Auch in den Leitlinien für das Magenkarzinom wird eingeräumt, dass einige Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom unter bestimmten Voraussetzungen von einer Resektion des Primärtumors und der Metastasen profitieren. Dies betrifft insbesondere Patienten mit metachronen, solitären, resektablen Lebermetastasen in gutem Allgemeinzustand ohne Peritonealkarzinose beziehungsweise extrahepatische Metastasen beziehungsweise solche, die gut auf eine systemische Chemotherapie angesprochen haben [48]. Ebenfalls bei metachronen Lebermetastasen eines Pankreaskarzinoms kann in individuellen Fällen die Resektion von Lebermetastasen erwogen werden, wenn die Primärtumorresektion sehr lange zurückliegt [49]. Dieses Vorgehen stellt bei diesen Tumorerkrankungen einen gewissen Paradigmenwechsel dar.

Komplikationsmanagement

Wichtig in der postoperativen Phase ist das Erkennen von typischen Komplikationen nach Leberresektionen, und lässt eine initiale intensivmedizinische Betreuung nach grösseren Lebereingriffen sinnvoll erscheinen. Eine Nachblutung tritt meist innerhalb der ersten 24 Stunden nach erfolgter Operation auf und wird in der Regel rasch durch die einliegenden Drainagen erkannt. Eine frühzeitige Re-Operation ist die Therapie der Wahl. Galleleckagen können dagegen mit einer Latenz von mehreren Tagen bis Wochen und dementsprechend auch erst nach stationärer Entlassung auftreten. Tritt ein Galleleck bei noch liegen-den Drainagen auf, sollte es so rasch wie möglich erkannt werden. Bei geringer Galleförderung und guter Ableitung kann zunächst abgewartet werden, bei zunehmender Regredienz der Fördermenge verschliesst sich die Leckage zumeist von selbst (Grad A Gallefistel). Die Drainage sollte länger belassen werden, eventuell auch noch bis nach dem stationären Austritt. Bei klarer Förderung kann die Drainage dann entfernt werden. Bei allerdings hoher galliger Fördermenge ist die Durchführung einer ERCP mit Papillotomie und / oder Stentimplantation sinnvoll, um den Galleabfluss nach intern zu optimieren. Zentrale Leckagen können in einem solchen Fall direkt auch mit einem Stent abgedichtet werden (Grad B Gallefistel). Unmittelbar postoperativ auftretende massive Gallefisteln (Grad C) erfordern die rasche chirurgische Versorgung [50]. Zur möglichen Reduktion der Rate an postoperativen Gallefisteln wurde durch die Klinik für Viszeralchirurgie am KSA eine multizentrisch, randomisiert-kontrollierte Studie initiiert, die derzeit bei grösseren Lebereingriffen zum Einsatz kommt [51].

Sollte ein Patient durch zunehmende Oberbauchschmerzen, Druckgefühl oder Fieber mit steigenden Infektwerten gegebenenfalls auch erst nach stationärer Entlassung symptomatisch werden, kann es sich um ein Biliom oder um einen sich ausbildenden Abszess handeln. Bildgebung mittels CT / Sono in Punktionsbereitschaft ist hier angezeigt, um einen eventuell vorliegenden Verhalt gleich drainieren zu können. Differentialdiagnostisch kann auch eine Cholangitis in Frage kommen, insbesondere wenn im Rahmen der Leberresektion eine biliodigestive Anastomose angelegt wurde. Die empirische Antibiotikatherapie ist in einem solchen Fall angezeigt.

Zusammenfassung

Die Leberchirurgie kann dank verbesserter chirurgischer und anästhesiologischer Techniken signifikant zum verbesserten Überleben bei hepatisch metastasierten Leiden, insbesondere Lebermetastasen vom kolorektalen Typ, beitragen. Insgesamt profitiert die Therapie von Lebermetastasen von der Interdisziplinarität zwischen Chirurgen, Anästhesisten, Onkologen und Radiologen, um gemeinsam individuell für jeden Patienten die erfolgversprechendste Therapie festzulegen. In zunehmendem Masse können hierdurch initial nicht resektable Lebermetastase sekundär in ein resektables Stadium überführt werden. Das Gesamtüberleben konnte hierdurch im Laufe der letzten Jahrzehnte kontinuierlich gesteigert werden. Es empfiehlt sich daher immer, Patienten mit neu aufgetretenen Metastasen in einem Zentrum vorzustellen, da nur hier ein individualisierter möglicherweise noch kurativer Therapieansatz evaluiert werden kann.

Abbildung 1. Hepatektomie mit dem Gefässstapler: Nach einem Crush-and-Clamp-Manöver des Leberparenchyms erfolgt die Resektion durch Verschluss und Absetzen der Gefässe und Gallenwege mit dem Gefässstapler.

Abbildung 2. Pfortadersystem vor und nach interventioneller rechter Pfortaderembolisation. In den rechten Pfortaderästen sieht man einliegende röntgendichte Coils, das Embolisat selbst kommt nicht zur Darstellung.

Abbildung 3. CT vor und 6 Wochen nach rechter Pfortaderembolisation bei grossem spindelzelligen Tumor der rechten Leber. Deutliche Hypertrophie von Segment II / III im Verlauf.

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By Michael Kremer, Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Kantonsspital Aarau; Giulia Manzini, Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Kantonsspital Aarau and Mark Hartel, Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Kantonsspital Aarau

PD Dr. Michael Kremer Leitender Arzt Viszeralchirurgie Kantonsspital Aarau Tellstrasse 25 5001 Aarau, michael.kremer@ksa.ch