Häufige Magen-Darm-Beschwerden: Management der funktionellen Dyspepsie und des Reizdarm-Syndroms in der Praxis.

Zusammenfassung: Funktionelle Dyspepsie (FD) und Reizdarm-Syndrom (RDS), zwei häufige gastro-intestinale Entitäten mit überlappenden Symptomen, sollten nach den Rom-IV-Kriterien diagnostiziert werden. Dabei handelt es sich um eines oder mehrere der folgenden Symptome: bei FD um postprandiales Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl, Schmerzen oder Brennen epigastral; bei RDS um rezidivierende abdominale Schmerzen jeweils assoziiert mit Defäkation, Veränderungen der Stuhlfrequenz oder der Stuhlform. Zum Ausschluss struktureller Krankheiten ist auf Alarmsymptome zu achten. Für die Therapie bewährt sich bei beiden Krankheiten ein Stufenschema. Stufe 1: Arzt-Patienten-Gespräch mit Erläuterung von Diagnose und Prognose sowie Klärung der Therapieziele; Optimierung des Lebensstils; Einsatz von Phytotherapeutika; Stufe 2: Symptomorientierte Medikamente: bei FD Protonenpumpenhemmer bzw. Prokinetika; bei RDS Spasmolytika, Sekretagoga, Laxanzien, Gallensäurebinder, Antidiarrhoika, Antibiotika, Probiotika; Stufe. 3: viszerale Analgetika (Antidepressiva).

Abstract: Functional dyspepsia (FD) and irritable bowel syndrome (IBS), two common gastrointestinal entities with overlapping symptoms, should be diagnosed according to Rome IV criteria. This includes one or more of the following symptoms: in FD, postprandial fullness, early satiation, epigastric pain or burning; in IBS, recurrent abdominal pain associated with defecation, change in frequency of stool or form of stool. To exclude structural diseases, attention should be paid to alarm symptoms. As far as treatment is concerned, a stepwise scheme proves to be effective for both diseases. Step 1: doctor-patient discussion with explanation of diagnosis and prognosis as well as clarification of therapy goals; lifestyle adaptations; use of phytotherapeutics; step 2: symptom-oriented medication: for FD, PPIs or prokinetics; for IBS, antispasmodics, secretagogues, laxatives, bile acid sequestrants, antidiarrheals, antibiotics, probiotics; step 3: visceral analgesics (antidepressants).

Résumé: La dyspepsie fonctionnelle (DF) et le syndrome du côlon irritable (SCI), deux affections gastro-intestinales fréquentes, dont les symptômes se chevauchent, doivent être diagnostiqués selon les critères de Rome IV. Il convient de considérer les symptômes suivants: dans le cas de la DF, sensation de réplétion postprandiale, sensation de satiété précoce, douleurs ou brûlures épigastriques; dans le cas du SCI, douleurs abdominales récurrentes associées à la défécation, à une modification de la fréquence ou de la consistance des selles. Afin d'exclure toute maladie structurelle, il importe de porter une attention particulière aux symptômes d'alarme. Un schéma graduel a fait ses preuves dans le traitement des deux maladies. Étape 1: entretien médecin-patient avec explication du diagnostic et du pronostic ainsi que clarification des objectifs thérapeutiques; optimisation du mode de vie; recours à des produits phytothérapeutiques; étape 2: médicaments axés sur les symptômes: pour la DF, inhibiteurs de la pompe à protons ou prokinétiques; pour le SCI, antispasmodiques, sécrétagogues, laxatifs, chélateurs d'acides biliaires, antidiarrhéiques, antibiotiques, probiotiques; étape 3: analgésiques viscéraux (antidépresseurs).

Keywords: Funktionelle Dyspepsie; Reizdarm-Syndrom; Diagnosekriterien; Alarmsymptome; Therapie; Functional dyspepsia; irritable bowel syndrome; diagnostic criteria; alarm symptoms; therapy; Dyspepsie fonctionnelle; syndrome du côlon irritable; critères de diagnostic; symptômes d'alarme; traitement

AK Antikörper

BB Blutbild

BSFS Bristol Stool Form Scale

EPS Epigastric Pain Syndrome

FD Funktionelle Dyspepsie

FIT Fäkaler immunchemischer Test

FODMAP Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols

GFD Glutenfreie Diät

GIS Gastrointestinal Symptom Score

HT Hydroxy-Tryptamin

IBD Entzündliche Darmerkrankung

IBS Irritable Bowel Syndrom

NCWS Non-Zöliakie-Weizen-Sensitivität

PEG Polyethylenglycol

PDS Postprandial Distress Syndrom

PPI Protonenpumpenhemmer

RDS Reizdarm-Syndrom

RDS-D RDS, vorwiegend Diarrhö (IBS-D)

RDS-M RDS, gemischte Stuhlgewohnheiten (IBS-M)

RDS-O RDS, vorwiegend Obstipation (IBS-C)

RDS-U RDS, unklassifizierbar, (IBS-U)

Tg Thyreoglobluin

SSRI Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden umfassen ein breites Spektrum chronischer Störungen, die sich hauptsächlich durch Abdominalschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Krämpfe, Obstipation und Diarrhö in unterschiedlichen und zum Teil wechselnden Kombinationen und Ausprägungen äussern. Die Rome Foundation, die weltweit führende Organisation für Fragen zu Functional Gastrointestinal Disorders, neu «Disorders of Brain-Gut Interaction», unterscheidet in ihrer aktuellen Klassifikation Rom IV [[1]], die sich an Symptomen und betroffenen Organen orientiert, beim Erwachsenen 33 Störungen. Häufig vorkommend und symptomatisch relevant sind die funktionelle Dyspepsie (FD; Functional Dyspepsia) und das Reizdarm-Syndrom (RDS; Irritabel Bowel Syndrome, IBS). Die publizierten Prävalenz- und Inzidenzzahlen schwanken allerdings erheblich, abhängig von der untersuchten Population, den verwendeten diagnostischen Kriterien und der Erhebungsmethode. Gemäss einer neueren weltweiten Bevölkerungsstudie in 22 Ländern beträgt die durchschnittliche Prävalenz nach Rom-IV-Kriterien (siehe unten) für FD 7,2% und für RDS 4,1%. Beide Störungen kommen bei Frauen und bei Jüngeren (18 bis 39 Jahre) häufiger vor als bei Männern und älteren Personen [[2]]. In zwei longitudinalen Kohortenstudien mit einer Dauer von zehn bzw. zwölf Jahren entwickelten 15,0 und 16,2% der Population Symptome eines Reizdarms; dies entsprach jährlichen Inzidenzraten von 1,5 und 1,35% [[3]]. Eine Minderheit der Betroffenen wird im Langzeitverlauf symptomfrei. Ein systematischer Review fand bei einer medianen Beobachtungsdauer von zwei Jahren, dass bei 12–18% die Beschwerden verschwanden, während sie bei 32–68% gleich blieben oder sich verschlimmerten [[5]].

FD und RDS beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen und stellen eine erhebliche wirtschaftliche Belastung dar. Für die Schweiz liegen keine gesundheitsökonomischen Untersuchungen vor. Dennoch können Daten aus anderen Ländern einen Eindruck vermitteln. In Grossbritannien betragen die jährlichen durch Dyspepsie verursachten Kosten eine Milliarde Pfund [[6]], in Schweden wurden die Kosten für Dyspepsie, peptische Ulcera und gastroösophageale Refluxkrankheit auf 424 Mio. US-Dollar geschätzt [[7]]. Gemäss einer US-Untersuchung fielen bei RDS neben den direkten medizinischen Kosten dreimal höhere Arbeits- und Schulabsenzen ins Gewicht [[8]].

Ziel dieser Übersicht ist es, das aktuelle Krankheitsverständnis von FD und RDS darzustellen sowie praxis-taugliche Konzepte für die notwendige Diagnostik und eine Evidenz-basierte Therapie vorzuschlagen.

Der Begriff «Dyspepsie», der wörtlich aus dem Griechischen übersetzt «schlechte Verdauung» bedeutet, wurde und wird uneinheitlich verwendet, um verschiedene auf den Ober- und Mittelbauch hinweisende Symptome sowie retrosternale Beschwerden als Syndrom zusammenzufassen. Für die Definition der funktionellen Dyspepsie haben sich die Rom-IV-Kriterien [[10]] durchgesetzt. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn eines oder mehrere der vier Symptome – postprandiales Völlegefühl, frühe Sättigung, epigastrische Schmerzen, epigastrisches Brennen – vorliegen (Tabelle 1) und eine klinische Routineabklärung keine die Symptome erklärende Ursache zum Vorschein gebracht hat.

Graph

Tabelle 1 Diagnostische Kriterien* für funktionelle Dyspepsie (Rom-IV-Kriterien) [12]

Die FD wird in zwei Hauptkategorien und eine Mischform gegliedert:

• 1. Das post-prandiale Stress-Syndrom (Postprandial Distress Syndrome, PDS), bei dem die dyspeptischen Symptome nach Nahrungseinnahme auftreten
• 2. Das epigastrische Schmerzsyndrom (Epigastric Pain Syndrome, EPS), das nicht ausschliesslich postprandial einsetzt, sondern auch nüchtern vorkommt, bei dem der Schmerz im Vordergrund steht und das sich durch Nahrungseinnahme sogar bessern kann
• 3. Mischform, eine Überlappung von PDS und EPS, d.h. durch Nahrungseinnahme ausgelöste dyspeptische Symptome und epigastrische Schmerzen oder epigastrisches Brennen

Ein Reizdarm-Syndrom ist gemäss Rom-IV-Kriterien [[11]] eine funktionelle Darmstörung, die durch rezidivierende Abdominalschmerzen im Zusammenhang mit der Defäkation oder veränderten Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhö, Mischung von beiden) gekennzeichnet ist (Tabelle 2). Die Symptome sollen vor mindestens sechs Monaten erstmals aufgetreten und in den letzten drei Monaten vorhanden gewesen sein. Die aktuelle deutsche Leitlinie [[14]] zum RDS orientiert sich auch an den Rom-IV-Kriterien, modifiziert und ergänzt sie aber in zwei Bereichen: Erstens muss es sich bei den Beschwerden nicht unbedingt um das Cluster «Bauchschmerzen plus Stuhlgangsveränderungen» handeln, sondern auch die oft ohne wesentliche Schmerzen vorkommenden «Blähungen/Abdominale Distension» erfüllen die Symptomkriterien. Zudem sind veränderte Stuhlgewohnheiten, obwohl häufig, nicht obligat. Zweitens wird ein gewisser Schweregrad der Symptome vorausgesetzt, nämlich, dass die betroffene Person Hilfe sucht («healthcare seeking behaviour») oder relevant in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt ist.

Graph

Tabelle 2 Diagnostische Kriterien* für Reizdarm-Syndrom (Rom- IV-Kriterien) [13]

Entsprechend der dominierenden Stuhlgewohnheit werden zwei Hauptkategorien und zwei nachrangige Kategorien des RDS unterschieden:

• 1. RDS-O (IBS-C, vorwiegend Obstipation);
• 2. RDS-D (IBS-D, vorwiegend Diarrhö);
• 3. RDS-M (IBS-M, gemischte Stuhlgewohnheiten)
• 4. RDS-U (IBS-U, unklassifizierbar)

Die Zuordnung zur RDS-Unterkategorie beruht auf Patientenangaben über Stuhlgewohnheiten an Tagen mit abnormer Darmtätigkeit. Dazu kann in der Praxis die Bristol Stool Form Scale (BSFS; Abb. 1) helfen, die sich als zuverlässiger Surrogat-Marker für den Kolon-Transit erwiesen hat. Typ 1 und 2 entsprechen einer Obstipation, Typ 6 und 7 einer Diarrhö [[15]].

Graph: Abbildung 1 Bristol-Stuhlformen-Skala (BSFS). Sie hat sich als zuverlässiger Surrogat-Marker für den Kolon-Transit erwiesen [15-215, 16-216]. Tiefe Zahlen = langsamer Transit, hohe Zahlen = rascher Transit. Darstellung von Kyle Thompson; http://en.wikipedia.org; https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/legalcode.

Die Vorstellungen über Beschwerden, die heute als «Disorders of Brain-Gut Interaction» bezeichnet werden, haben sich in den vergangenen Jahrzehnten gewandelt [[17], [19]]. Stand zuerst das Fehlen einer organischen Erkrankung im Vordergrund, galt die Symptomatik nachher als Stress-bedingtes oder psychiatrisches Leiden. Dann wurde sie mit Beeinträchtigungen der gastrointestinalen Motilität erklärt. Aktuell werden die Krankheitsbilder als funktionelle gastrointestinale Störungen klassifiziert. Dabei wird häufig eine Störung der Darm-Hirn-Interaktion als wesentlich angesehen. Allerdings spielen bei der Entstehung von FD und RDS weitere Faktoren eine Rolle. Die komplexe Pathophysiologie wird nur in Ansätzen verstanden. Verschiedene Studienergebnisse liefern wohl Hinweise auf mögliche Ursachen oder Zusammenhänge, sie sind jedoch oft inkonsistent, vor allem aus methodischen Gründen und wegen unterschiedlichen eingeschlossenen Populationen. Trotzdem lassen sich die Umrisse eines Bildes erkennen, zu dem folgende pathogenetische Faktoren beitragen (Abb. 2): gastrointestinale Motilitätsstörungen, viszerale Hypersensitivität, gestörte Mukosa-Permeabilität, niedrig-gradige Entzündungs- und Immunaktivität, Veränderungen des Mikrobioms sowie Dysregulationen der Darm-Hirn-Achse einschliesslich einer gestörten Signalverarbeitung im ZNS.

Graph: Abbildung 2 Pathophysiologische Faktoren bei FD und RDS.

Bei FD und RDS können sich Zeichen niedrig-gradiger Entzündungs- und Immunaktivität, eine erhöhte Darmmukosa-Permeabilität und Hinweise auf psychosoziale Begleitkrankheiten finden. So sind bei FD in Duodenalbiopsien gehäuft eine Eosinophilie und bei RDS vermehrt Mastzellen in der Kolonschleimhaut nachweisbar [[20]].Beide Störungen sind mit psychiatrischen Krankheiten assoziiert, vor allem Depression und Angststörungen [[22], [24]]. Weitere psychosoziale Faktoren wurden beschrieben, wie emotionale Labilität und Stress [[25], [28]].

Bei der FD können die Magenentleerung, die rezeptive Relaxation (gastric accomodation), die gastrische und duodenale Sensitivität oder eine H.-pylori-Infektion eine Rolle spielen. Sollte ein H. pylori diagnostiziert und eradiziert werden und die Symptomatik dauerhaft relevant bessern, wird nach neuen Guidelines nun die Diagnose einer H.-pylori.-Dyspepsie diagnostiziert [[28]].

Bei ca. 25–35% der FD-Kranken lässt sich eine verzögerte Magenentleerung entdecken, eine beschleunigte ist seltener, sie kommt bei weniger als 5% vor [[29]]. Ein Zusammenhang zwischen postprandialem Völlegefühl und verzögerter Magenentleerung konnte bis jetzt nicht eindeutig hergestellt werden [[31]]. Bei ca. einem Drittel der FD-Patientinnen und -Patienten wurde eine gestörte rezeptive Relaxation, d.h., eine ungenügende Dehnung der oberen Fundus- und Korpusmuskulatur bei Nahrungsaufnahme, beobachtet [[32]]. Eine Korrelation mit gastrischen Symptomen ist statistisch auch hier schwierig darzustellen. Personen mit FD zeigen häufig eine viszerale Hypersensitivität auf mechanische und chemische Reize (z.B. Hyperazidität) [[34]]. Akute Infekte, vor allem Gastroenteritiden, können eine postinfektiöse FD auslösen, wenn auch seltener als ein RDS [[32], [36]]. Ob das Mikrobiom bei dyspeptischen Beschwerden eine Rolle spielt, ist unklar, aber anzunehmen [[37]].

Das RDS wurde lange auf eine gastrointestinale Motilitätsstörung zurückgeführt. Eine gesteigerte Motilität kann der Grund für eine Diarrhö sein, eine verminderte der Auslöser respektive das funktionelle Korrelat für eine Obstipation. Spasmen (Krämpfe) der Darmmuskulatur können Schmerzen verursachen; allerdings lassen sich die Symptome bei einem RDS nicht mit bestimmten Motilitätsmustern des Dickdarms in Einklang bringen [[38]].

Gewisse Risikofaktoren erhöhen die Vulnerabilität für ein RDS, andere wirken als Auslöser oder Verstärker. Zu einer erhöhten Vulnerabilität tragen Genetik, kritische Lebensereignisse und psychosoziale Faktoren bei. Für den Einfluss genetischer Faktoren sprechen familiäre Häufungen [[39]], Ergebnisse von Zwillingsstudien [[40]] und das gehäufte Auftreten bestimmter genetischer Polymorphismen [[41]]. Bei kritischen Lebensereignissen stehen vor allem physischer und sexueller Missbrauch im Vordergrund [[42]]. Zu den Auslösern und Verstärkern zählen Gastroenteritiden, Nahrungsmittel-Intoleranzen, chronischer Stress und chirurgische Eingriffe.

Eine Gastroenteritis gilt als einer der stärksten Risikofaktoren für die Entstehung eines RDS [[45]]. Der Anteil derjenigen, die nach einer gastrointestinalen Infektion ein RDS erleiden, variiert in der Literatur erheblich; die Angaben schwanken zwischen 3,7 und 36%. Die Zahlen scheinen auch von der Schwere der Infektion abzuhängen. Dementsprechend finden sich unter den Erregern häufig Schleimhaut-invasive und Toxin-bildende Bakterien wie Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis und Shigella flexneri [[46]]. Virale Gastroenteritiden verursachen seltener ein postinfektiöses RDS und sind häufig transient [[48], [50]].

Zwischen der Zusammensetzung der Nahrung von RDS-Kranken und beschwerdefreien Kontrollgruppen fanden sich nur geringe Unterschiede [[51]]. Der systematische Ausschluss bestimmter einzelner Lebensmittel linderte bei 36% die Beschwerden. Die am häufigsten Symptome verursachenden Lebensmittel waren Zwiebeln, Milch und Weizen. Die aktuell vielversprechendste und gut untersuchte Nahrungsintervention bei RDS-Beschwerden ist der Ausschluss von FODMAPs (FODMAP = Fermentable Oligosachharides (z.B. Fruktane und Galaktane), Disaccharides (z.B. Laktose), Monosaccharides (z.B. Fruktose), And Polyols (z.B. Sorbit, Maltit, Xylit). Diese können ebenfalls Symptome eines Reizdarms hervorrufen, da sie im Dünndarm schlecht resorbiert werden und in den Dickdarm gelangen, wo sie osmotisch wirken und durch Fermentation Gase und kurzkettige Fettsäuren entstehen. Die resultierende Darmdehnung fördert die Auslösung von Kolon-Kontraktionen, was bei sensitiven Personen Schmerzen und Diarrhöe verursachen kann [[52]].

Auch eine Zöliakie kann sich mit Symptomen eines RDS äussern. Deren Prävalenz ist allerdings gering und mit der in der Gesamtbevölkerung (in der Schweiz um 1%) vergleichbar.

Personen, die die Zöliakie-Kriterien nicht erfüllen, bei denen aber Weizen-induzierte Symptome in einem doppelblinden Weizen-Belastungstest nachgewiesen wurden, werden als Non-Zöliakie-Weizen-Sensitivität (NCWS) diagnostiziert. Dieser liegt eine okkulte Zöliakie oder eine Unverträglichkeit anderer Weizenbestandteile zu Grunde. So kann z.B. Gliadin, ein schwer verdaulicher Protein-Bestandteil des Weizenglutens, die Enterozyten schädigen. Die Wirkung einer glutenfreien Diät (GFD) könnte auch auf deren tiefen FODMAP-Gehalt zurückzuführen sein, da Weizen reichlich Fructose und Oligofructose enthält.

Ferner kann das Darmmikrobiom eine wichtige Rolle bei der Auslösung und Aufrechterhaltung eines RDS spielen [[53]]. Mehrere Studien fanden Unterschiede in der Zusammensetzung des Mikrobioms bei RDS-Kranken und Kontrollgruppen, eine konsistente Zuordnung eines bestimmten Mikrobiom-Musters zum RDS gelang jedoch nicht [[54]].

Weiter fördern ins Kolon transportierte Gallensäuren die Motilität und die Sekretion, was vor allem ein RDS-D (Diarrhöe) verstärkt [[55]].

Schliesslich zeigt das autonome Nervensystem beim RDS oft eine Dysbalance zwischen Sympathikus und Parasympathikus [[56]] und eine Überaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, eine Konstellation, wie sie bei chronischem Stress bekannt ist [[54], [56]].

Die Diagnose einer funktionellen Magen-Darm-Störung lässt sich stellen, indem die das spezifische Krankheitsbild (z.B. FD, RDS) definierenden Kriterien nachgewiesen und andere Krankheiten im Rahmen der klinischen Routine-Diagnostik ausgeschlossen werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich die Symptome einer FD mit denen eines Reizdarms oft überlappen. So sind z.B. Blähungen bei beiden Krankheitsbildern häufig.

Der Verdacht auf eine FD ergibt sich oft bereits aus den auf den Oberbauch hinweisenden Symptomen wie epigastrische Schmerzen sowie Druck- und Völlegefühl. Zu bedenken ist, dass nach den Rom-IV-Kriterien Sodbrennen oder Retrosternalschmerzen nicht zum typischen Bild der FD zählen. Bei der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und dem Routine-Labor (BB, CRP, ALT, AST, Gamma-GT, Kreatinin, Lipase, Sprue-Serologie [Tg-AK, Gesamt-IgA]) muss in der Praxis auf Alarmzeichen, wie sie in Tabelle 3 aufgeführt sind, geachtet werden. Eine Übersicht über die Differenzialdiagnosen zeigt Tabelle 4.

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Tabelle 3 Alarmsymptome bei FD-Abklärung (Red Flags)

Zur Abklärung gehört eine Gastroskopie, bei der unter anderem nach H. pylori zu suchen ist. Gemäss einer kanadischen Untersuchung mit über 7000 Personen im Alter unter 45 Jahren ergab die Gastroskopie nur in 31% Normalbefunde, hingegen in 30% eine Gastritis, in 23% eine erosive Ösophagitis und in 6,7% therapierelevante Krankheiten, v.a. peptische Ulcera, Strikturen, Barrett-Oesophagus und Magenkarzinome [[57]]. Beim Nachweis von H. pylori lässt sich, wenn nach Eradikation die dyspeptischen Beschwerden verschwinden, die Diagnose einer H.-pylori-assoziierten Dyspepsie stellen. Eine Abdominalsonografie ist nicht obligatorisch, wird aber häufig durchgeführt, da einfach, nicht-invasiv und breit verfügbar. Dennoch ist ihr klinischer Nutzen, wenn nicht Hinweise auf eine Gallenwegserkrankung vorliegen, gering [[43]].

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Tabelle 4 Differenzialdiagnose bei FD [44]

Die Diagnose eines RDS erfordert den Nachweis der Kriterien nach Rom IV bzw. der aktuellen S3-Leitlinie und den Ausschluss organischer Krankheiten. Bei der Abklärung ist auf Alarmsymptome zu achten (Tabelle 5). In einer Studie mit mehr als 4000 ambulanten gastroenterologischen Patientinnen und Patienten erfüllten 559 die Kriterien für ein RDS. Unter diesen fand sich in 136 Fällen (24,3%) eine wichtige differenzialdiagnostische gastroenterologische Krankheit, am häufigsten handelte es sich um einen M. Crohn (n = 10; 7,4%) [[58]].

Neben den diagnostischen Kriterien finden sich beim RDS oft zusätzlich gastro-intestinale und nicht gastro-intestinale Symptome, welche die Diagnose stützen, darunter z.B. Stuhldrang, Gefühl der unvollständigen Entleerung, Sodbrennen, Übelkeit, aber auch begleitend Fibromyalgie, Fatigue, Kopfschmerzen, Angst und Depression [[59]].

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Tabelle 5 Alarmsymptome bei RDS-Abklärung (Red Flags)

Eine Ernährungsanamnese soll immer aufgenommen werden, wobei besonders auf die Einnahme von Milchprodukten, Weizen, Kaffee, Früchten, Gemüsen, Säften, Süssgetränken und Kaugummi zu fragen ist. Bei Hinweisen auf einen möglichen Einfluss auf die Beschwerden empfiehlt sich der Beizug einer Ernährungsberaterin.

Eine Koloskopie ist indiziert bei allen Personen ab 50 Jahren, bei Alarm-Symptomen, familiärer Belastung mit Kolorektal-Karzinomen, bei chronischer wässriger Diarrhöe und bei Therapie-resistenter Diarrhöe.

Bei Diarrhöe, vor allem bei wässrigen oder bei mehr als 4–6 Defäkationen pro Tag, besteht der Verdacht auf eine Gallensäure- oder Kohlenhydrat-Malabsorption. Bei ersterem lohnt sich ein Therapieversuch mit Gallensäurebindern [[55], [60]]. Bei Kohlenhydrat-Malabsorption kommen Atemtests oder Auslassversuche mit Nahrungsmitteln in Frage. Eine Übersicht über die Diagnostik gibt Tabelle 6.

Wichtig ist bei allen Frauen jeden Alters ein gynäkologisches Konsilium mit endovaginalem Ultraschall zur Beurteilung bezüglich Ovarial-Malignität, symptomatischen Zysten, einer Endometriose oder Adnexitis. Allenfalls müssen weiterführende Untersuchungen angeschlossen werden.

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Tabelle 6 Diagnostik bei RDS

Für die Behandlung von FD und RDS existieren sehr unterschiedliche Algorithmen. Ein wichtiges übergeordnetes Element im Behandlungskonzept bilden eine empathische, vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung und das offene, Zuversicht verheissende Patientengespräch. Die Patientin/der Patient soll ein Verständnis erlangen für die Krankheit, die die Lebensqualität beeinträchtigen kann, aber nicht bedrohlich ist. Für die weitere Therapie hat sich in der Praxis ein an Stufen orientiertes Schema bewährt. Am Beginn – auf Stufe 1 – stehen Allgemeinmassnahmen, die eine Optimierung des Lebensstils anstreben, und in der Regel gut verträgliche Phytotherapeutika. Bei milder Symptomatik lässt sich häufig bereits mit den genannten Massnahmen ein zufriedenstellendes Resultat erreichen. Auf Stufe 2 und 3 folgen weitere medikamentöse Therapieansätze. Die Auswahl richtet sich nach den am meisten störenden Symptomen. Bei ungenügendem Ansprechen auf eine Therapie werden in der Regel nicht alternative, sondern zusätzliche Massnahmen (add-on) eingesetzt. Die Eskalation hängt im Wesentlichen davon ab, ob die Patientin/der Patient mit dem Erreichten zufrieden ist oder ob sie/er mehr erwartet. Situativ kommen auf allen Stufen zusätzliche psychotherapeutische Methoden in Betracht, vor allem wenn sich Hinweise auf eine Beteiligung psychischer Faktoren am Krankheitsgeschehen zeigen. Allerdings darf der betroffenen Person nicht der Eindruck vermittelt werden, bei den Magen-Darm-Beschwerden handle es sich um ein psychiatrisches Leiden. Psychotherapeutische Verfahren können aber helfen, die Kontrolle über die Symptome zu verbessern. Für die langfristige Betreuung ist die Hausärztin/der Hausarzt prädestiniert. Die Gastroenterologin/der Gastroenterologe kommt vor allem bei gewissen Abklärungen wie Endoskopien ins Spiel. Wenn die Symptome aus Sicht der Patientin/des Patienten nur ungenügend beherrscht werden, sollte eine Spezialistin oder ein Spezialist für funktionelle Magen-Darm-Krankheiten konsultiert werden, um eine Gesamtbeurteilung vorzunehmen.

Ausserhalb des erwähnten Stufenschemas sollte bei Nachweis einer Helicobacter-pylori-Infektion eine Eradikation durchgeführt werden [[61], [63]]. Bei einer anhaltenden Remission von 6–12 Monaten handelt es sich um eine H.-pylori-assoziierte und nicht um eine funktionelle Dyspepsie. Die Eradikation ist im Erfolgsfall eine kosteneffektive Massnahme, für die im Gegensatz zu FD-Therapien eine kurzdauernde Medikation ausreicht.

Bei FD werden auf Stufe 1 zur Optimierung des Lebensstils empfohlen: Ernährungsmassnahmen, ein verträglicher Kaffee- und Alkoholkonsum, die Überprüfung der bestehenden Medikation auf mögliche unerwünschte Wirkungen und ein Rauchverzicht. Oft gegebene Ernährungsratschläge, wie z.B. die Einnahme häufiger und kleiner Mahlzeiten oder das Vermeiden stark fetthaltiger Speisen, können im Einzelfall hilfreich sein, sind aber nicht systematisch untersucht [[65]]. Unter den Medikamenten sind nicht-steroidale Antirheumatika die häufigsten Verursacher dyspeptischer Nebenwirkungen.

Bei den als Basismassnahmen eingesetzten Phytotherapeutika stehen in der Schweiz die kassenzulässigen Präparate STW 5 (Iberogast®) und das neuerdings zugelassene Menthacarin (Carmenthin®) zur Verfügung.

STW 5, das als Hauptbestandteil einen Frischpflanzenextrakt aus Iberis amara enthält, reduzierte in einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten, acht Wochen dauernden Studie Dyspepsie-Beschwerden – gemessen mit einem validierten Gastrointestinal Symptom Score (GIS) – signifikant [[66]]. Menthacarin, eine proprietäre Kombination aus ätherischem Pfefferminzöl WS® 1340 und Kümmelöl WS® 1520, reduzierte in mehreren Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien über einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen abdominale Schmerzen, Krämpfe, Blähungen sowie Druck- und Völlegefühl bereits ab der zweiten Woche signifikant [[68], [70]]. Auch in der Langzeittherapie über zwölf Monate zeigte sich Menthacarin als wirksame und gut verträgliche Therapieoption [[71]].

Auf Stufe 2 folgen Säurehemmer (PPI) oder Prokinetika als Add-on-Optionen.

PPI sind gemäss einer Metaanalyse [[72]] moderat wirksam bei der Verbesserung von Symptomen im Bereich der EPS (ulcus- oder refluxartige Symptome); kein Effekt fand sich bei Motilitätsstörungen. Dabei war eine tiefe Dosis gleich wirksam wie eine Standard-Dosis [[72]] z.B. Omeprazol 10mg versus 20mg. Bei den Prokinetika handelt es sich oft um ältere Wirkstoffe, die zu verschiedenen pharmakologischen Substanzklassen gehören. Häufig wirken sie auch antiemetisch. Für diese Indikation besitzen sie in der Regel eine Zulassung, ihre Anwendung bei FD erfolgt off-label. Domperidon und Metoclopramid (5-HT4-Agonist) sind gemäss einer Metaanalyse dem Placebo überlegen, allerdings liegen nur Kurzzeitstudien über 2–6 Wochen vor [[73]]. Levosulprid, ebenfalls ein 5-HT4-Agonist mit Angriffspunkt im enterischen Nervensystem und gleichzeitig ein peripherer und zentraler D2-Rezeptor-Antagonist, reduzierte in einer Dosierung von 3 × täglich 25–50mg dyspeptische Symptome stärker als Domperidon oder Metoclopramid. Levosulprid vermindert Nausea, Erbrechen sowie frühes Sättigungsgefühl und beschleunigt die Magenentleerung [[74], [76]].

Auf der dritten Stufe werden – hauptsächlich zur Schmerzbehandlung – Antidepressiva in tiefer Dosierung, auch als viszerale Analgetika bezeichnet, eingesetzt. Verschiedene kleinere Studien zeigten eine positive Wirkung [[77]]. Für Amitriptylin wurde eine Reduktion der Schmerzsymptomatik (ulcer-like FD) beobachtet, ein Effekt auf die verzögerte Magenentleerung fand sich jedoch nicht [[31]]. Escitalopram erwies sich in der gleichen Studie als unwirksam.

Bei starken, auf Pharmakotherapie refraktären Beschwerden kann eine Psychotherapie erwogen werden. Ein Cochrane Review fand bei vier kleineren Studien, die mit kognitiven Verhaltenstherapien und Hypnosetherapien gearbeitet hatten, einen positiven Effekt [[78]]. Eine Übersicht über die Therapie bei FD ist in Tabelle 7 wiedergegegben.

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Tabelle 7 Therapie bei FD

Die Therapie des RDS ist in Tabelle 8 zusammengefasst. Die bei Stufe 1 auf den Lebensstil ausgerichteten Basismassnahmen betreffen die körperliche Aktivität und die Ernährungsgewohnheiten. Mässige bis intensive körperliche Aktivität, 3 bis 5 Mal pro Woche, linderte in mehreren Studien die Reizdarm-Symptome signifikant [[79]].

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Tabelle 8 Therapie bei RDS

RDS-Kranke erhalten vielfältige Ratschläge zur Ernährung wie vermehrte Einnahme von Fasern, Fettvermeidung etc. Diätetische Massnahmen können einzelnen helfen, sind aber für die meisten keine praktikable Dauerlösung. Bei den Nahrungsfasern – sie können sowohl bei Obstipation als auch bei Diarrhöe eingesetzt werden – bessern wasserlösliche wie Psyllium (indische Flohsamenschalen) Reizdarm-Beschwerden gemäss einem Cochrane Review nur marginal. Wasserunlösliche Nahrungsfasern, wie sie in Kleie enthalten sind, erbrachten gar keinen Nutzen, teilweise verschlimmerten sie sogar die Beschwerden [[80]]. Eine Gluten-freie Kost reduzierte bei einem Teil der IBS-D-Kranken die Beschwerden signifikant, auch wenn keine Zöliakie vorlag. Der Wirkmechanismus bleibt unklar (vgl. oben, Pathophysiologie) [[81]].

Bei Hinweisen auf eine FODMAP-Unverträglichkeit soll eine entsprechende Diät erwogen werden. Voraussetzung ist, dass die betroffene Person für das anspruchsvolle Programm motiviert ist. Es empfiehlt sich, dafür mit einer Ernährungsberaterin zusammenzuarbeiten. Eine FODMAP-Diät verbesserte bei RDS-Kranken den Gesamt-Score im Vergleich zu einer Standard-Diät signifikant [[82]]. Die Wirkung der Diät tritt in der Regel nach 4–6 Wochen ein, dann erfolgt eine systematische Wiederzufuhr von FODMAP-haltigen Nahrungsmitteln.

Bei mehreren Phytotherapeutika ist die Wirksamkeit beim RDS belegt. Pfefferminzöl und Menthacarin zeigten sich erfolgreich bei der Verminderung von Schmerzen und Blähungen [[83], [85]]. STW-5 und das tibetische Arzneimittel Padma Lax linderten in mehreren Studien Schmerzen [[86], [88]].

Auf Stufe 2 kommen Spasmolytika, Laxanzien, Sekretagoga, Gallensäurebinder, Antidiarrhoika, Antibiotika und Probiotika zum Einsatz. In einem Cochrane Review mit 29 Studien und 2333 Personen wurden mehrere Spasmolytika untersucht, darunter auch die in der Schweiz erhältlichen Medikamente Mebeverin und Pinaverium. Sie reduzierten Schmerzen signifikant [[89]].

Bei RDS-O werden häufig Laxanzien verordnet. Neben wasserlöslichen Nahrungsfasern, wie z.B. indischen Flohsamenschalen (s.o), wird vor allem Polyethylenglycol (PEG) empfohlen. Es erhöhte in einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie die Stuhlfrequenz und verbesserte die Konsistenz [[90]], hatte aber keinen Einfluss auf abdominale Schmerzen und Blähungen.

Linaclotid, ein Sekretagogum, wirkt als Agonist auf den Guanylat-Cyklase-Rezeptor der luminalen Oberflächen der Darmepithelzellen. Es ist bei RDS-O indiziert, da es die Darmmotilität verbessert und Bauchschmerzen reduziert [[91], [93], [95]].

Bei RDS-D findet sich oft ein Gallensäure-Malabsorptions-Syndrom [[55]]. Dieses lässt sich mit Gallensäurebindern behandeln, eine spezifische Diagnostik ist hierfür allerdings aktuell nicht verfügbar. Ein systematischer Review berichtete folgende Ansprechraten: bei milder Symptomatik 70%, bei moderater 80% und bei schwerer 90% [[55]]. In der Schweiz verfügbar sind die Gallensäurebinder Colestyramin, Colesevelam und Colestipol.

Loperamid, ein Antidiarrhoikum, wurde in kleinen Studien bei RDS-D untersucht, es verbesserte Stuhlkonsistenz, Schmerzen, Drang und das subjektive Gesamtbefinden, wird aber im Allgemeinen nicht als Dauertherapie empfohlen [[96]].

Bei RDS ohne Obstipation kann das nicht resorbierbare Breitspektrum-Antibiotikum Rifaximin erwogen werden. Es reduzierte die Global-Symptome und Blähungen signifikant [[98]]. Eine Metaanalyse mit fünf Studien bestätigte eine bessere Wirksamkeit als Placebo in der Reduktion von Global-Symptomen [[100]].

Einige Probiotika mit jeweils spezifischen Stämmen waren in der Lage, bei bestimmten Patientengruppen RDS-Symptome zu lindern [[101], [103]]. Die Auswahl der Präparate kann nach den vorherrschenden Symptomen erfolgen, mikrobiologische Untersuchungen liefern hierzu keinen Nutzen. So reduzierte Bifidobacterium infantis 35624 in einer Placebo-kontrollierten randomisierten Studie Abdominalschmerzen, Blähungen/Distension und Darmträgheit [[104]]. Ein Milchprodukt mit Bifidobacterium lactis DN-173 010 konnte die Symptomatik bei RDS-O lindern.

Auf Stufe 3 kommen Antidepressiva als viszerale Analgetika zum Einsatz. Gemäss zwei Metaanalysen konnten die Reizdarm-Beschwerden durch trizyklische Antidepressiva und SSRI insgesamt reduziert werden [[106]].

Bei den zusätzlichen Therapien werden verschiedene psychotherapeutische Methoden eingesetzt. Vor allem untersucht wurden kognitive Verhaltenstherapie, Hypnotherapie und Entspannungstechniken. Eine Metaanalyse mit sechs Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie und 5 zur Hypnotherapie ergab signifikante Verbesserungen der Studienendpunkte [[107]].

• • Bei Magen-Darm-Beschwerden können die Diagnosen FD oder RDS gestellt werden, wenn bestimmte Kriterien erfüllt und andere Krankheiten ausgeschlossen sind.
• • Kriterien für FD sind das Vorhandensein von einem oder mehreren der vier Symptome – postprandiales Völlegefühl, frühe Sättigung, epigastrische Schmerzen oder epigastrisches Brennen – und eine Beschwerdedauer von mindestens drei Monaten.
• • Kriterien für RDS sind rezidivierende Abdominalschmerzen im Zusammenhang mit der Defäkation oder veränderte Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhö, Mischung von beiden) während mindestens drei Monaten.
• • Beim Ausschluss von Krankheiten ist auf Red Flags zu achten (Checkliste).
• • Die Therapie ist symptomorientiert und folgt einem Stufenschema, in der Regel mit Add-on-Massahmen:
• Stufe 1: Allgemeinmassnahmen mit Lebensstilmassnahmen, inkl. Ernährung und Phytotherapeutika.
• Stufe 2: Symptom-gerichtete Medikamente: bei FD PPI bzw. Prokinetika; bei RDS, Spasmolytika, Laxanzien, Sekretagoga, Gallensäurebinder, Antidiarrhoika, Antibiotika, Probiotika.
• Stufe 3: Antidepressiva als viszerale Analgetika.
• • Situativ auf allen Stufen psychotherapeutische Methoden – v.a. kognitive Verhaltenstherapie und Hypnotherapie – als Hilfe zur Krankheitsbewältigung.

• 1. Zur Diagnose einer funktionellen Dyspepsie gehören in jedem Fall folgende Untersuchungen: (Mehrfachauswahl)
• a) Sprue-Serologie
• b) Abdominales Röntgenbild
• c) Abdominal-Sonografie
• d) Gastroskopie
• 2. Zur Abklärung eines Reizdarm-Syndroms gehören in jedem Fall: (Mehrfachauswahl)
• a) Koloskopie
• b) Bei Frauen: gynäkologisches Konsilium mit endovaginalem Ultraschall

• c) TSH

• d) Stuhl-Parasitologie
• 3. Für die Therapie der funktionellen Dyspepsie trifft Folgendes zu: (Mehrfachauswahl)
• a) Die Therapie ist Symptom-orientiert.
• b) Medikamenten-Kombinationen sind zu vermeiden.
• c) Phytotherapeutika sind eine Option.
• d) Protonenpumpenhemmer sind keine Option.
• 4. Für die Therapie des RDS gilt Folgendes: (Mehrfachauswahl)
• a) Nahrungsfasern sind nur bei Obstipation angezeigt.
• b) FODMAP kann wirksam sein.
• c) Es soll konsequent ein Stufenschema eingehalten werden.
• d) In gewissen Fällen sind Antibiotika effektiv.

1. Antworten a) und d) sind richtig.

• 2. Antworten b) und c) sind richtig.
• 3. Antworten a) und c) sind richtig.
• 4. Antworten b) und d) sind richtig.